Pyelonephritis, akute N10

Unter einer akuten Pyelonephritis (APN) versteht man eine i. d. R. durch einen Harnwegsinfekt hervorgerufene tubulo- interstitielle Nephritis, die in den überwiegenden Fällen unilateral verläuft (Herold 2020). Die APN kann aber auch ohne eine vorangegangene Zystitis entstehen (Kasper 2015).

 

 

Man differenziert bei der APN zwischen folgenden Arten:

• 1. Unkomplizierte APN, diese
  • ist ambulant erworbenen
  • geht ohne Erbrechen einher
  • Prädispositionsfaktoren bestehen nicht (Keller 2010)
• 2. Komplizierte APN:
  • hierbei bestehen Anzeichen einer schweren systemischen Entzündung wie z. B. Übelkeit, Erbrechen, Kreislaufinstabilität etc. (Wagenlehner 2017) 
  • Risikofaktoren sind vorhanden wie z. B. Diabetes mellitus, Gravidität, männliches Geschlecht, Harnblasenkatheter, anatomische Fehlbildungen (Manski 2019), Schwächung des Immunsystems (Michel 2016) etc. 
  • im Verlauf der Erkrankung kommt es häufiger zu Komplikationen (Suman 2020)
• 3. Emphysematöse Pyelonephritis:
  • Es handelt sich dabei um eine nekrotisierende Entzündung, die in > 70 % durch E. coli hervorgerufen wird. Hierbeikommt es zu Gasansammlungen im Bereich des Nierenparenchyms, des Nierenbeckenkelchsystems und des perinephritischen Gewebes (Kuhlmann 2015/Suman 2020 / Colgan 2011)

Die APN kommt häufiger bei Frauen als bei Männern vor und tritt besonders häufig während einer Schwangerschaft auf(Michel 2016).

Sie verursacht in den USA pro Jahr ca. 250.000 Arztbesuche und ca. 200.000 Krankenhauseinweisungen. Frauen im Alter zwischen 15 – 29 Jahren sind am häufigsten betroffen, gefolgt von Säuglingen und älteren Personen.

Bei Männern kommt die APN zwar auch vor, allerdings nur sehr selten. In diesen Fällen liegen i. d. R. funktionelle oder anatomische Anomalien vor (Kasper 2015 / Colgan 2011).

Bei ca. 75 % der Patienten mit APN sind in der Vergangenheit bereits ein oder mehrere Harnwegsinfekte aufgetreten (Schmelz 2006).

Bei Patienten mit akuter Zystitis entwickelt sich aber lediglich in < 5 % eine Pyelonephritis durch Aszension der Erreger (Manski 2019 / Schmelz 2014).

Bei Schwangeren hingegen tritt eine PN durch Aszension bei bis zu 23 % auf. Diese kann kompliziert werden durch gleichzeitig bestehende

• Anämie (23 %)
• Nierenfunktionsstörung (7 %)
• respiratorische Insuffizienz (7 %)
• eine APN wiederum kann nach Manski (2019) bei Schwangeren führen zu:
  • Frühgeburtlichkeit 
  • reduziertem Geburtsgewicht 
  • erhöhter neonataler Mortalität
  • Präeklampsie
• Mykose-Pyelonephritis: Die durch eine Mykose hervorgerufene PN ist selten. Es handelt sich dabei in Mitteleuropa bei bis zu 90 % um Candida. Nur gelegentlich finden sich Schimmelpilze, Cryptococcus und andere Pilze (Schmelz 2006).
• Emphysematöse PN (Die emphysematöse APN tritt nur sehr selten auf. Sie betrifft bevorzugt ältere Frauen mit Diabetes mellitus, Suman 2020).

 

Die APN kann unterschiedliche Ursachen haben: 

 

• Aszendierend

Die akute APN entsteht in erster Linie durch aszendierende Infektionen eines Harnwegsinfektes (Manski 2019).

Die Keime sind in erster Linie E. coli (70 % - 95 %) gefolgt von Staphylococcus saprophyticus mit ca. 5 % , sehr seltentreten Proteus, Klebsiellen, Enterobacteriaceae, Mycoplasma hominis und Pilze (Schmelz 2006) auf.

(Keller 2010)

 

• Hämatogen

Grampositive Keime, Pilze, Tuberkelbakterien, Viren und Parasiten sind überwiegend die Folge einer hämatogenen Streuung. Sie finden sich allerdings nur sehr selten als Ursache einer APN.

(Michel 2016)

 

• Vesikoureteraler Reflux (VUR)

Ein VUR kann angeboren oder erworben sein. Er bewirkt im oberen Harntrakt einen Pendelurin, aus dem rezidivierende Pyelonephritiden bis hin zur terminalen Niereninsuffizienz entstehen können (Manski 2019 / Kuhlmann 2015).

Bei einer APN kommt es durch die Entzündung zu einer ödematösen Schwellung der Niere(n). Subkapsulär finden sich stecknadelkopfgroße, erhabene Abszesse mit hämorrhagischem Randsaum, die bisweilen konfluieren. Mit Eiter gefüllte Tubuli ziehen sich als gelbe Straßen vom Kortex bis zu den Papillen. 

Die mit Exsudat bedeckte Schleimhaut im Nierenbecken zeigt eine Verdickung.

Insbesondere bei Kindern ist eine narbige Abheilung wahrscheinlich.

(Manski 2019)

Bei der emphysematösen APN findet eine intraparenchymale Gasbildung in der Niere statt (Colgan 2011). Das Gas verbleibt innerhalb der Gerotafaszie (bindegewebige Hülle der Niere [Manski 2019]). Der genaue Mechanismus der Gasbildung ist bislang nicht bekannt. Man vermutet eine Gasbildung durch Fermentation von E. coli (Manski 2019).

 

 

Die akute APN zeigt einen plötzlichen Beginn (Kasper 2015). Es besteht ein Trias aus:

• Fieber

Hierbei zeigt sich ein typisches Sägezahnmuster. Das Fieber kann leicht bis sehr hoch sein, mit oder ohne Schüttelfrost (Kasper 2015)

• Dysurie
• klopfschmerzhaftem Nierenbecken (sog. Flankenschmerz)

(Herold 2020)

Diese charakteristischen Symptome können allerdings bei immunsupprimierten Patienten oder hyposensiblen Patienten (z. B. Rückenmarkverletzte, Diabetiker) fehlen (Michel 2016).

 

Es treten auch – insbesondere bei Kindern und Älteren - atypische Symptome auf wie z. B.:

• Übelkeit
• Erbrechen
• abdominelle Schmerzen
• Subileus
• Kopfschmerzen

(Herold 2020)

• Diarrhoe
• starkes Krankheitsgefühl
• Tachykardie
• Hypotonie

(Manski 2019)

 

 

Körperliche Untersuchung

Typisch für eine akute APN ist ein klopfschmerzhaftes Nierenlager, in seltenen Fällen sind beide Nierenlager klopfschmerzhaft.

Bei Männern sollte stets eine rektale Untersuchung zum Ausschluss einer Begleitprostatitis erfolgen.

(Michel 2016)

• Sonographie

Die Sonographie ist obligat bei einem V. a eine APN (Manski 2019). Die Nieren können sich hierbei vergrößertdarstellen, das Parenchym ist meistens verbreitert und erscheint echoärmer. Die Wandstärke des Nierenbeckens ist mit einem Cut- off- Wert von 2,0 mm erhöht (Michel 2016).

Außerdem zeigt sich bei der Sonographie eine eventuell bestehende Harnabflussstörung. 

Lufteinschlüsse im Parenchym der Niere können Hinweise auf eine emphysematöse PN sein.

Falls eine echoarme Raumforderung im Bereich der Nieren nachweisbar ist, handelt es sich am ehesten um einen Nierenabszess. 

In all diesen Fällen sollte eine CT zur weiteren Diagnostik erfolgen.

Bei der durch Pilze hervorgerufenen PN zeigen sich sonographisch solide echoreiche Strukturen ohne Schallschatten, die sog. Pilzbälle (Schmelz 2006). 

Die Sonographie ist außerdem das Diagnostikum der Wahl bei V. a. einen vesikoureteralen Reflux bei Kindern mit APN. Bei Erwachsenen findet sich der Reflux lediglich in ca. 2 % der Fälle.

(Manski 2019)

 

 

• i. v. Pyelogramm

Sollte sonographisch der V. a. eine Harnabflussstörung, eine emphysematöse PN oder eine Nephrolithiasis bestehen, kann ein i. v. Pyelogramm (auch als Urogramm bezeichnet) zur weiteren Diagnostik erfolgen. 

Heutzutage wird aber i. d. R. die weitere Diagnostik durch eine CT durchgeführt.

Bei einer emphysematösen PN zeigen sich hierbei Gaseinschlüsse innerhalb der Gerotafaszie. Diese sollten nicht mit einer Gasansammlung des Nierenbeckenkelchsystems verwechselt werden, welche weniger gravierend ist.

(Manski 2019)

 

 

• Kontrastverstärktes CT 

Bei einer akuten APN ist die CT indiziert, wenn

• es nach 72 h nicht zu einer Entfieberung gekommen ist
• bei sonographischem V. a.
  • einen Abszess
  • eine emphysematöse PN
  • Obstruktion

(Manski 2019)

Die CT sollte immer als Mehrphasen- CT erfolgen:

• natives Spiral- CT zum Ausschluss von Konkrementen
• KM- Serie zum Ausschluss von
  • Abszessen
  • Obstruktionen
  • fokaler Entzündung
• Spätserie bei V. a. ein Abflusshindernis

(Schmelz 2006)

In der CT stellen sich dar:

• keine Kontrastmittelaufnahme: Abszess
• keilförmige homogene Kontrastmittelabschwächung: unkompliziertes fokales Geschehen
• heterogene Kontrastmittelabschwächung: kompliziertes fokales Geschehen
• Beurteilung der Ausdehnung eventuell vorhandener perirenaler Pilzabszesse

(Schmelz 2006)

 

 

Blutuntersuchung

Bei einer APN finden sich i. d. R. folgende Veränderungen:

• Blutbild: Leukozytose
• BSG: erhöht
• CRP: erhöht

(Manski 2019)

• Procalcitonin: erhöht (Michel 2016)

 

Es sollte bei schweren Verlaufsformen auch auf Zeichen eines Nierenversagens hin untersucht werden wie z. B.:

• Kreatinin
• Cystatin C zur Bestimmung der GFR (Manski 2019)
• Elektrolyte wie z. B.:
  • Natrium
  • Kalium
  • Chlor
• Blutgasanalyse

(Michel 2016)

 

Bei sehr schweren Verläufen und vor allem bei V. a. eine Sepsis ist die Kontrolle einer Verbrauchskoagulopathie erforderlich (Anämie, Erniedrigung von Thrombozyten, Quick, Fibrinogen und Gerinnungsfaktoren [Faktor V, VIII, XI]).

Der Verdacht auf eine Sepsis besteht bei:

• Anstieg der INR (International Normalized Ratio)
• Abfall des Quick- Wertes
• Erhöhung des C- reaktiven Proteins bzw. des (schneller ansprechenden) Procalcitonin
• Thrombozytenabfall
• Leukozytose

(Michel 2016)

 

Bei schweren Verläufen und / oder dem V. a. eine Sepsis sollten umgehend Blutkulturen angelegt werden (Herold 2020). Bei der akuten APN sind diese in 10 % - 20 % positiv (Keller 2010).

 

Falls der V. a. eine durch Mykosen hervorgerufene PN besteht, sollten Pilzkulturen angelegt werden aus:

• Urin
• Blut
• Sputum
• eventuellen intraoperativen Eingriffen

(Schmelz 2006) 

 

 

Urinsediment

• Urin meistens flockig- trübe 
• Leukozyturie (ist immer ein Hinweis auf eine Pyelonephritis [Herold 2020])
• Pyurie (falls diese fehlt, bestehen Zweifel an der Diagnose PN)
• Bakteriurie (bei 80 % - 90 % > 10 5 CFU / ml [koloniebildende Einheiten]) 
• Hämaturie
• Leukozytenzylinder
• milde Proteinurie

(Keller 2010 / Manski 2019)

Bei der akuten Form finden sich im Nierenparenchym zwischen Papille und Rinde keilförmige Abszessstraßen mit streifenförmigen Ansammlungen von Granulozyten (Herold 2020).

• Nephrolithiasis
• Nierentumor
• Niereninfarkt
• Papillennekrose (Michel 2016)
• Pankreatitis
• Pleuritis
• basale Pneumonie
• Adnexitis
• akute Appendizitis
• akute Cholezystitis
• Lumbago / LWS- Syndrom
• (Sigma-) Divertikulitis
• renaler bzw. perirenaler Abszess 

(Herold 2020 / Manski 2019)

• Urosepsis (lebensbedrohliche Komplikation; tritt nach instrumentellen Eingriffen im Rahmen einer APN bei bis zu 65 % auf)
  • Frühsymptome einer Urosepsis sind:
    • Tachypnoe (> 20 Atemzüge / min)
    • Tachykardie (> 90 Schläge / min)
    • Hyperthermie (> 38 ° C)
    • Hypothermie (< 36 ° C, in Abwechslung mit Fieberschüben)

(Schmelz 2006)

• Hydronephrose oder Pyonephrose (bei Obstruktionen)
• paranephritischer bzw. intraparenchymaler Abszess
• pyelonephritische Schrumpfniere- (n)
• eitrige Nephritis
• chronische Niereninsuffizienz
• Nierenkarbunkel
• Nierenparenchymschäden
• tubuläre Partialfunktionsstörungen wie z. B.:
  • Natriumverlustniere
  • Kaliumverlustniere
• Störungen der Konzentrationsfähigkeit mit Polyurie und Polydipsie

(Herold 2020 / Kasper 2015 / Manski 2015)

 

 

 

Eine leichte bis mittelschwere APN kann i. d. R. ambulant behandelt werden. Der Patient sollte allerdings Bettruhe einhalten. 

Bei systemischen Begleitsymptomen wie z. B. Erbrechen, Kreislaufinstabilität etc. (Wagenlehner 2017) wird die stationäre Behandlung zur parenteralen Antibiose empfohlen.

(Kuhlmann 2015)

 

 

Analgesie

Als Analgetikum eignet sich z. B. Metamizol (mit gleichzeitig antipyretischer Wirkung). 

Dosierungsempfehlung: Metamizol 1 g –  max. 4 g / d (Frölich 2003).

(Kuhlmann 2015)

 

Antibiose

Vor Beginn der Antibiose sollte eine Urinkultur angelegt werden und nach Erhalt die Antibiose ggf. angepasst werden (Manski 2019). 

 

• Unkomplizierte akute PN bei Frauen vor der Menopause

Hierbei kann die Antibiose i. d. R. oral erfolgen. Das Erregerspektrum entspricht in etwa dem der unkomplizierten Zystitis.

Medikamente der 1. Wahl sind bei der unkomplizierten akuten APN z. B.:

• Ciprofloxacin

Dosierungsempfehlung: 500 mg 2 x / d über 7 – 10 Tage

Dosisanpassung ab einer GFR von < 60 ml / min / 1,73 m² KOF erforderlich

(Herold 2020 / Kuhlmann 2015)

 

• Fluorchinolone wie z. B. Levofloxacin

Dosierungsempfehlung: 500 mg 1 x / d über 7 - 10 Tage

Dosisanpassung ab einer GFR von < 50 ml / min / 1,73 m² KOF erforderlich

(Manski 2019 / Herold 2020)

 

• Cefpodoxin- Proxetil

Dosierungsempfehlung: 200 mg 2 x / d über 10 Tage

(Wagenlehner 2017)

Dosisanpassung ab einer Kreatinin- Clearance < 50 ml erforderlich (Frölich 2003)

 

• Schwerer Verlauf einer akuten PN

Bei einem schweren Verlauf mit systemischen Begleitsymptomen wie z. B. Erbrechen, Kreislaufinstabilität etc. sind eine stationäre Behandlung und die initiale Verabreichung einer parenteralen Antibiose erforderlich (Wagenlehner 2017).

Als Mittel der 1. Wahl werden empfohlen:

• Ceftriaxon (3. Generation):

Dosierungsempfehlung: 50 mg / kg KG / d als Einzelgabe i. v.

(Manski 2019)

Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz NICHT erforderlich (Frölich 2003) 

 

• Cefepim (4. Generation):

Dosierungsempfehlung: 50 mg / kg KG / d alle 8 – 12 Stunden i. v. 

Dosisanpassung ab einer Kreatinin- Clearance < 50 ml erforderlich (Frölich 2003)

(Manski 2019)

 

• Ceftazidim (3. Generation):

Dosierungsempfehlung: 50 mg / kg KG / d alle 8 Stunden i. v. 

Dosisanpassung ab einer Kreatinin- Clearance < 50 ml erforderlich (Frölich 2003)

(Manski 2019)

 

Sobald es zur Entfieberung kommt, kann auf eine orale Medikation umgestellt werden, z. B.: 

• Ceftibuten 9 mg / kg KG 1– 0– 0 oder 
• Cefixim 4 mg – 8 mg / kg KG 1– 0– 1.

(Manski 2019)

 

Die Therapiedauer sollte insgesamt bei 14 Tagen liegen, bei schweren Verläufen bei bis zu 21 Tagen (Michel 2016).

 

 

• Schwangere Patientinnen

Bei Schwangeren besteht ein signifikant erhöhtes Risiko für schwerwiegende Komplikationen. Aus diesem Grund sollte die Antibiose immer parenteral erfolgen (Herness 2020).

Als Medikamente kommen in Frage:

- Cephalosporine der 2. oder 3. Generation

- Penicillinderivate 

(Kuhlmann 2015)

 

• Cephalosporine wie z. B.:

                 - Cefuroxim (2. Generation)

Dosierungsempfehlung 750 mg 3 x /d i.v.

Dosisreduktion ab einer Kreatinin- Clearance von < 30 ml/ min

(Manski 2019)

 

                 - Cefotaxim (3. Generation)

Dosierungsempfehlung 3 – 6 g / kg KG i.v. 3 x / d i. v.

Dosisreduktion ab einer Kreatinin- Clearance von < 5 ml /min

(Manski 2019)

 

• Penicillinderivate wie z. B. 

                   - Amoxicillin

Dosierungsempfehlung: 1 – 2 g 4 x / d i. v. 

Dosisreduktion ab einer Kreatinin- Clearance von < 30 ml/ min

(Furger 2003)

Die Therapiedauer sollte mindestens 14 Tage betragen.

Falls nach 3 – 5 Tagen kein Therapieerfolg sichtbar ist, wird eine weitere Diagnostik empfohlen. In den überwiegenden Fällen liegt ein Nierenabszess vor, der umgehend drainiert werden sollte.

(Briese 2015)

 

 

• Mykose- Pyelonephritis

Bei der durch eine Mykose ausgelösten PN sollten zur Behandlung systemische Antimykotika verwendet werden wie z. B.:

                     -  Amphotericin B

Nach einer Testdosis von 1 mg / 100 ml über einen Zeitraum von 30 min. kann die Initialdosis von 0,1 mg / kg KG / d täglich gesteigert werden bis auf 1 mg – 5 mg / kg KG / d. 

Die Einzeldosen sollten alle 4 h appliziert werden. Die Maximaldosis liegt bei 4 g. Diese sollte in mindestens 6 Wochen nicht überschritten werden.

(Schmelz 2006) 

 

                     - 5- Flucytosin

Dosierungsempfehlung: Alle 4 – 6 h Verabreichung der Einzeldosen von 100 mg – 150 mg / kg KG / d (Schmelz 2006).

 

                     - Fluconazol

Nach i. v. Gabe der Antimykotika sollte sich für 10 – 30 Tage eine Behandlung mit Fluconazol (z. B. Triazol) anschließen.

Dosierungsempfehlung: 50 mg – 400 mg / d oral

Dadurch können 94 % - 95 % der urogenitalen Mykosen bzw. der Candidurie saniert werden.

(Schmelz 2006)

 

 

• Transplantatniere

Die Pyelonephritis einer Transplantatniere kann zu einer deutlichen Verschlechterung der Transplantatfunktion führen, die sich auch nach erfolgreicher Behandlung nur partiell zurückbildet (Kuhlmann 2015).

 

• Verlaufskontrolle

Am 4. Therapietag und ca. 7 Tage nach Ende der Antibiose sollten die Urinkulturen hinsichtlich des Verlaufs kontrolliert werden (Hegele 2015) .

 

 

 

Bei der APN gibt es Situationen, die eine operative Behandlung erforderlich machen, so z. B. bei:

• evtl. bestehenden Anomalien des Harntraktes (Schmelz 2006)

 

• einer infizierten Harnstauungsniere 
  • es handelt sich wegen der drohenden Urosepsis um einen lebensbedrohlichen Notfall. Hierbei sollten umgehend eine sofortige Drainage oder eine perkutane Nephrostomie erfolgen (Manski 2019).

 

• einer Abszedierung 
  • diese erfordert eine perkutane Abszessdrainage (Schmelz 2006)

 

• Mykose- Pyelonephritis
  • bei Patienten mit Pyelonephritiden, die durch eine Mykose verursacht wurden, ist bei ca. 50 % ein operativer Eingriff erforderlich.
  • falls es durch Pilzbälle zu einer Harnstauungsniere kommen sollte, empfiehlt sich eine umgehende Harnableitung
  • bei doppelseitigem Befall ohne Rückbildungstendenz sollte das Pilzmaterial operativ (endurologisch oder offen) entfernt werden.

(Schmelz 2006)

 

• Nephrektomie

Auch eine Nephrektomie kann im Rahmen einer APN erforderlich werden, wie z. B. bei:

                  - Ausbildung einer von der Niere ausgehenden Sepsis, die mit intensivmedizinischen Maßnahmen nicht stabilisiert werden kann 

                 - einer emphysematösen PN, die durch konservative Maßnahmen nicht beherrschbar ist

(Manski 2019)

                - völliger Destruktion der Niere im Rahmen einer Mykose (Schmelz)

u. a. 

Im Kindesalter heilt die APN nur mit narbigen Parenchymschäden ab. Meistens betrifft es Kinder bis zum 5. Lebensjahr, es sind aber auch Fälle bis in die Pubertät hinein beschrieben. Durch die Parenchymschäden kann es zur Entwicklung einer chronischen Pyelonephritis - der sog. Ask- Upmark- Niere - kommen (Manski 2019).

Beim überwiegenden Teil der Frauen heilt eine unkomplizierte APN unter adäquater und frühzeitiger Therapie vollständig aus, eine renale Funktionsverschlechterung besteht im Anschluss nicht. Bei schweren Infektionen oder einem verzögerten Therapiebeginn kann jedoch eine Narbenbildung auftreten.

(Kuhlmann 2015)

Ein akutes Nierenversagen findet sich im Rahmen einer APN ausgesprochen selten (Schmelz 2006). 

Bei einer komplizierten PN tritt bei ca. 10 % - 30 % der 14 Tage lang antibiotisch behandelten Patienten ein Rezidiv auf. Dieses sollte erneut über 14 Tage antibiotisch therapiert werden (Schmelz 2006).

Patienten auf der Warteliste für eine Nierentransplantation weisen zwischen 15 % - 25 % als (Mit-) Ursache der terminalen Niereninsuffizienz infektiöse Erkrankungen auf.

(Michel 2016)

 

• Mortalität

Die Mortalität einer Pyelonephritis liegt bei 0,4 / 100.000, dem entsprechen in Deutschland etwa 320 Todesfälle pro Jahr (Hegele 2015). 

Die emphysematöse PN hingegen weist mit 43 % eine sehr hohe Letalität (Manski 2019).

 

 

1. Briese V et al. (2015) Krankheiten in der Schwangerschaft: Handbuch der Diagnosen von A – Z. de Gruyter Verlag 195
2. Colgan R et al. (2011) Diagnosis and Treatment of Acute Pyelonephritis in Women. Am Fam Physician 1; 85 (5) 519 – 526
3. Frölich J C et al. (2003) Praktische Arzneitherapie. Springer Verlag 961, 965, 969
4. Furger P (2003) Innere Quick: Der Fakten- Turbo. Thieme Verlag 313
5. Hegele A et al. (2015) Urologie: Intensivkurs zur Weiterbildung. Thieme Verlag 161 - 162
6. Hernes J et al. (2020) Acute Pyelonephritis in Adults: Rapid Evidence Review. Am Fam Physician. 102 (3) 173 - 180
7. Herold G et al. (2020) Innere Medizin. Herold Verlag 617 - 622
8. Kasper D L et al. (2015) Harrison‘s Principles of Internal Medicine. Mc Graw Hill Education 861 - 868
9. Kasper D L et al. (2015) Harrisons Innere Medizin. Georg Thieme Verlag 1051 - 1057
10. Keller C K et al. (2010) Praxis der Nephrologie. Springer Verlag 66 – 68, 73 - 74
11. Kuhlmann U et al. (2015) Nephrologie: Pathophysiologie - Klinik – Nierenersatzverfahren. Thieme Verlag 544 - 545, 560 - 561
12. Manski D (2019) Das Urologielehrbuch. Dirk Manski Verlag 243 – 250
13. Michel M S et al. (2016) Die Urologie. Springer Verlag 293 - 296
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15. Schmelz H U et al. (2006) Facharztwissen Urologie: Differenzierte Diagnostik und Therapie. Springer Verlag 122 – 143
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18. Wagenlehner F et al. (2017) Interdisziplinäre S3 Leitlinie Epidemiologie, Diagnostik, Therapie, Prävention und Management unkomplizierter, bakterieller, ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten Aktualisierung 2017. AWMF-Register-Nr. 043/044