Pleurasaugdrainage

Synonyme

Thoraxsaugdrainage; Bülau-Drainage; Monaldi-Drainage; Redon-Drainage;

 

 

Erstbeschreiber

Das Grundkonzept eines Thoraxdrainagesystems wurde von Gotthard Bülau (1835-1900) entwickelt. Nach ihm wurde die Bülaudrainage benannt.

Die erste Unterdruckdauer- Absaugung wurde 1898 von Heaton entwickelt.

H. K. van Aken et. al benennt außerdem noch in dem Buch „Intensivmedizin“ Thieme-Verlag (2007) Hewett als den ersten, der 1876 die Thoraxdrainage beschrieb.

 

Bei der Pleurasaugdrainage handelt es sich um einen Kunststoffkatheter unterschiedlicher Größe, der zwischen Pleura parietalis und Pleura viszeralis in den sogenannten Pleuraspalt eingelegt wird, um von dort pathologische Flüssigkeiten (wie z. B. Blut, Eiter, Sekret, Lymphflüssigkeit etc.) oder in den Pleuraspalt eingedrungene Luft (z. B. beim Pneumothorax) mittels Unterdruck abzuleiten.

Der Katheter wird mit einem Vakuum verbunden oder an ein druckluftbetriebenes Thorax-Sogsystem (z. B. Medela-Pumpe) angeschlossen.

Für die zuvor kollabierte Lunge wird so ein negativer Druck geschaffen, damit die Lunge sich wieder passiv entfalten kann.

Wir unterscheiden Heberdrainagen, die ohne Sog arbeiten und sogenannte Saugdrainagen, bei denen mit Unterdruck gearbeitet wird.

 

• Heberdrainagen leiten die Flüssigkeit aus Körperhöhlen unter Ausnutzung des hydrostatischen Druckgefälles aus (z. B. Bülau-Heberdrainage und die überwiegend in der Urologie benutzte Robinsondrainage).
• Saugdrainagen leiten Sekret mittels Unterdruck durch Saugung aus Körperhöhlen ab. Zu ihnen zählen die Bülaudrainage, Monaldi-Saugdrainage, Redon-Saugdrainage u.a..

 

 

Es gibt unterschiedliche Drainagesysteme:

Das Einflaschen- und auch das Zweiflaschen-System arbeiten durch Schwerkraft. Erst ab dem Dreiflaschen-System wird aktiv gesaugt. Daneben gibt es noch elektronische Saugsysteme.

 

Indikation

absolute:

•  Spannungspneumothorax (zur Druckentlastung)
•  postoperativ nach thorax- oder herzchirurgischen Eingriffen

relative

• Pneumothorax
• Hämatopneumothorax
• Pleuraempyem
• Hautemphysem
• Pleuraerguss
• Rippenserienfraktur

 

 

Kontraindikationen (gelten nicht bei Spannungspneumothorax, da dieser eine vital bedrohliche Situation darstellt)

• Einnahme von Antikoagulanzien
• Erkrankungen, die mit einer Blutungsanomalie einhergehen
• Thrombozytenzahl < 50.000/µl
• Quick < 60% bzw. INR > 1,5

 

Bülau-Drainage

Bei der Bülau-Drainage (benannt nach Gotthard Bülau, 1835-1900, s. o. ) erfolgt die Punktion im 3. -5. ICR in der vorderen bis mittleren Axillarlinie (im sogenannten Triangle of savety) am oberen Rippenrand. Sie findet i. d. R. Anwendung beim Serothorax und Pyothorax, seltener beim Pneumothorax. Verwendet werden dazu dicklumige Drainagen von 28 – 32 Charr.

Hierdurch werden dann mit Hilfe eines permanenten Sogs von 5 bis 20 cm H2O die pathologischen Flüssigkeiten oder auch die Luft abgesaugt. Bei zu starkem Sog besteht allerdings die Gefahr eines Reexpansionsödems (Leitsymptom: zunehmende Dyspnoe).

 

Die Monaldi-Drainage (benannt nach Vincenzo Monaldi, 1899-1969) ist kleinlumiger (18 – 22 Charr) und wird meistens beim Pneumothorax angewandt, da hierbei ein kleineres Volumen ausreichend ist.

Der Zugang zum Pleuraspalt erfolgt in diesem Fall in der Medioklavikularlinie im 2. - 3. ICR am oberen Rippenrand mit einer kleinen Schnittinzision.

 

Die o. g. Redon – Saugdrainage wird ausschließlich zur Ableitung von Sekret und / oder Blut aus Wundhöhlen benutzt. Hierbei wird ein von innen nach außen durch die Haut gespießter Drain gelegt, der dann an eine Vakuumflasche angeschlossen wird. Als Pleurasaugdrainage findet er normalerweise keine Verwendung.

Anlegen einer Drainage:

Der Patient sollte auf dem Rücken mit erhöhtem Oberkörper gelagert werden.

Als erstes wird die Insertionsstelle festgelegt.

Nach Bülau ist das im 3. - 5. Intercostalraum in der vorderen oder mittleren Axillarlinie, dem sogenannten „Triangle of safety“. Dieses Dreieck wird vom lateralen Rand des M. pectoralis major nach ventral und vom Rand des M. latissimus dorsi nach dorsal begrenzt. Der 5. ICR in Mamillenhöhe bildet nach kaudal hin den Abschluss. Der Arm sollte in leicht abgewinkelter Position gelagert werden. Ein zu starkes Abwinkeln des Armes sollte vermieden werden, da sich dann die Mamille nach kranial hin verschiebt.

Nach Monaldi liegt die Insertionsstelle im 2. - 3. ICR medioklavikulär (am Übergang vom Manubrium sterni zum Corpus sterni setzt die 2. Rippe an; darunter liegt der 2. ICR).

 

Danach erfolgt eine großflächige Desinfektion und das OP-Gebiet wird abgedeckt.

Bei noch ansprechbaren Patienten wird die Lokalanästhesie gesetzt und mit dem Skalpell eine Inzision von 4 – 5 cm an der vorher festgelegten Stelle (s. o.) durchgeführt (nach Bülau idealerweise in die submammäre Falte).

 

Anschließend wird möglichst atraumatisch mittels digitaler Kontrolle und unter stumpfer Präparation – ggf. mit Hilfe einer Klemme (z. B. Overholt) – der 5. ICR bzw. der 2. -3. ICR aufgesucht.

Hier sollte idealerweise eine erneute Lokalanästhesie der Interkostalmuskulatur erfolgen, da die Perforation der Interkostalmuskulatur und auch die der Pleura parietalis als sehr schmerzhaft empfunden werden. Es ist unbedingt darauf zu achten, am Oberrand der Rippe zu perforieren, um das Verletzungsrisiko der am unteren Rippenrand verlaufenden Gefäße und Nerven zu schonen.

Die eigentliche Perforation kann mit dem Finger erfolgen. Oftmals entleert sich dabei hörbar Luft.

 

Die handelsüblichen Drains enthalten im Inneren einen Trokar, mit dem früher perforiert wurde. Dies ist heutzutage nicht mehr üblich, weil dadurch die Verletzungsgefahr für das Lungenparenchym deutlich erhöht ist. Der Trokar sollte deshalb vor Anlage der Drainage entfernt werden und der Drain mit Hilfe einer gebogenen Klemme platziert werden. Im Falle eines Pneumothorax ist der Drain ventrokranial, im Falle eines Hämatothorax dorsokranial zu platzieren.

 

Dann erfolgt die Vernähung der Insertionsstelle durch Tabaksbeutelnaht oder Einzelknopfnähte.

Abschließend sollten die Annaht an der Haut und der Wundverband angelegt werden.

 

Initial wird über die Drainage abgesaugt und das Heimlich - Ventil angeschlossen (zur Vermeidung einer Luftaspiration über die Drainage; Entweichen von Luft ist möglich).

 

Eine radiologische Kontrolle (Röntgenbild oder CT) nach Anlage der Drainage ist obligat.

Sofern sich radiologisch kein Hinweis auf Komplikationen ergeben hat und der Drainageschlauch richtig platziert ist, kann der Drain an eine elektrisches Pumpsystem angeschlossen werden.

 

 

 

 

 

Der Sog sollte bei Vorliegen eines Pneumothorax zwischen - 20 und - 25 cm H2O liegen [van Aken H K et al. (2007) Intensivmedizin Thieme-Verlag 128]. Herold G et al. (2017) Innere Medizin, Verlag G. Herold 428 empfiehlt einen Dauersog mit - 10 cm H2O und verweist auf die Gefahr eines Reexpansionsödems.

 

 

 

 

 

Im weiteren Verlauf sollten regelmäßige Röntgenkontrollen erfolgen. Hierbei ist der a.p. Strahlengang ausreichend.

Es ist aber unbedingt darauf zu achten, dass die Drainage bei dem Transport zum Röntgen nicht abgeklemmt werden darf. Ansonsten besteht die Gefahr, dass sich Luft in der Pleurahöhle sammelt und es zur Ausbildung eines Spannungspneumothorax kommt.

 

Damit die im Schlauch stehende Flüssigkeit nicht in den Thorax zurückfließen kann, sollte das Drainage - Absaugsystem immer unterhalb des Thorax stehen und der Schlauch selbst immer mit leichtem Gefälle zur Saugflasche platziert sein.

 

Nach erfolgreicher Anlage der Pleuradrainage müssen die klinischen Symptome, die zur Anlage der Drainage geführt haben, erneut evaluiert werden. Die Kreislaufsituation sollte sich gebessert haben, das initial aufgehobene Atemgeräusch wieder auskultierbar sein und eventuell vormals bestehende erhöhte Beatmungsdrücke sollten wieder abfallen bzw. sich normalisiert haben.

 

Falls obturierende Gerinnsel im Schlauch erkennbar sind, muss der Schlauch stündlich mit den Fingern ausgestreift werden.

 

Die Verluste über die Drainage sind exakt zu gemessen. Beim Hämatothorax sollte das anfangs stündlich geschehen, später nur noch täglich. Bei Verlusten von > 1500 ml bestehen zum einen die Gefahr der Hypotension und zum anderen die Gefahr eines Reexpansionsödems, welches sich erst nach einer Latenzzeit von 2 – 3 Stunden bemerkbar macht (erstes Anzeichen ist eine zunehmende Dyspnoe).

 

Atemsynchrone Bewegungen der Flüssigkeitssäule im Schlauch sind normal. Sehr starke Schwankungen können allerdings auf eine unvollständig expandierte Lunge hindeuten.

Sofern sich Luft atemsynchron entleert, kann das auf eine Undichtigkeit im ableitenden System oder auf eine Parenchymfistel hindeuten.

 

Falls die Flüssigkeit im Schlauch nicht mehr atemabhängig spielt, ist von einer Fehlfunktion der Drainage auszugehen oder dieses als vollständige Luftexpansion zu werten.

 

Für den Fall, dass eine neue Thoraxdrainage eingelegt werden muss, erfolgt dies immer über einen neuen Zugangsweg.

 

 

Entfernung der Drainage:

Die Dauer der Drainagebehandlung schwankt in Abhängigkeit vom Krankheitsbild. Die Drainage sollte aber erst dann wieder entfernt werden, wenn

• die Drainageverluste bei < 200 ml/d liegen
• sich die Lunge vollständig entfaltet hat
• kein Luftleck mehr erkennbar ist
• kleine Sekretmengen im Absaugeschlauch nicht mehr atemabhängig spielen

Die Drainage sollte für die Entfernung zunächst 12 - 24 h abgeklemmt werden.Nach dieser Zeit erfolgt eine erneute radiologische Kontrolle mit der Frage, ob sich nach dieser Zeit Flüssigkeit im Thorax gebildet hat bzw. zum Ausschluss eines (erneuten) Pneumothorax.

Das Ziehen der Drainage ist mit erheblichen Schmerzen verbunden. Der Patient sollte deshalb ausreichend analgesiert sein.

 

Zur Entfernung des Drains löst man zunächst die / den Haltefaden. Der Patient wird angehalten, einen Valsalva - Pressversuch durchzuführen, damit sich die Atemmuskulatur entspannt und der Luftdruck in den Atemwegen erhöht. Von einer weiteren Person wird zeitgleich die Tabaksbeutelnaht festgezogen, um ein erneutes Eindringen von Luft in den Thorax zu verhindern.

Die Spitze der Drainage sollte in der Mikrobiologie auf Keime hin untersucht werden. Sofern die Wunde jedoch reizlos aussieht und es keinen Hinweis auf ein entzündliches Geschehen gibt, kann das Einschicken der Katheterspitze unterbleiben.

Die Luftdichtheit sollte mit Beta-Salbe unterstützt werden und die Eintrittsstelle steril verbunden werden.

Nicht selten kommt es für 2 - 3 Tage nach dem Entfernen zum Austritt serös – blutiger Flüssigkeit in den Verband.

 

Einige Komplikationen lassen sich deutlich minimieren, indem die Saugdrainage unter sonographischer Kontrolle angelegt wird.

Es können an Komplikationen auftreten:

• Pneumothorax
• Pleuraempyem
• Hämatothorax
• Brustwandhämatom
• Verletzung von Milz oder Leber
• Interkostalneuralgie
• Gefäßverletzungen (A. thoracica interna)
• bei linksseitiger Anlage sind zusätzlich kardiale Verletzungen möglich.
• Verletzung des Lungenparenchyms
• Gefahr der Infektion (<3 %)
• unspezifischer pleuraler Schmerz nach der Punktion (Pleurodynie, funktionell harmlos, aber häufigste Komplikation)

 

1. van Aken H K et al. (2001) Intensivmedizin. Thieme-Verlag 149 – 152

2. van Aken H K et al. (2007) Intensivmedizin. Thieme-Verlag 127 – 129

3. Bernhard M et al. (2017 ) Notfalltechniken - Schritt für Schritt. Thieme-Verlag. 131-142

4. Eckert P et al. (1986) Drainagen und Drainagetechniken in der operativen Medizin. Springer-Verlag 2, 34-37

5. Haverkamp W et al. (2008) Internistische Intensivmedizin. Thieme-Verlag 195-197

6. Herold G et al. (2017) Innere Medizin. 428 Verlag G. Herold

7. Kiefer T (2016) Thoraxdrainagen. Springer-Verlag 59-67

8. Köhler D et al. (2010) Pneumologie. Thieme-Verlag 325-332

9. Liehn M et al. (2016) OP-Handbuch: Grundlagen, Instrumentarium, OP-Ablauf. Springer-Verlag 334