Neutropenisches Fieber

Petersdorf und Beeson 1961

Der Begriff  „febrile Neutropenie“ bzw. der  Begriff „neutropenisches Fieber“ sind Ersatzbegriffe für schwere fieberhafte, neutropenische Infektionen unklarer Genese unter oder nach Chemotherapie. Neun von zehn Tumorpatienten entwickeln unter der Chemotherapie eine Neutropenie. Fällt die Zahl der Granulozyten unter einen kritischen Wert (< 500/µl), steigt das Risiko für Fieber und lebensgefährliche Infektionen deutlich an (Mulders-Manders C et al. 2015).

Eine febrile Neutropenie (FN) ist definiert durch Temperatursteigerungen bei Neutropenie:

• orale Temperatur ist einmalig über 38,3 °C; Neutrophilenzahl < 500/µl
• orale Temperatur ist 2malig > 1 Stunde lang über 38 °C; Neutrophilenzahl < 500/µl
• orale Temperatur ist 2malig > 38 °C innerhalb von 12 h; Neutrophilenzahl < 500/µl.

In 50% der Fälle bleibt die Genese ungeklärt. Bis zum Beweis des Gegenteils ist als Ursache eine Infektion zu unterstellen (Staphylokokken, Streptokokken, gramnegative Bakterien, evtl. Pilze). Ursächlich können auch neoplastische, rheumatologische oder inflammatorische Krankheiten sein (Chusid J et al. 2017; Beresford RW et al. 2016).

Erwachsene und auch Kinder (Chien YL et al. 2017)

Die Therapie muss innerhalb von 2 Stunden beginnen. Die Diagnostik darf den Therapiebeginn nicht verzögern.

1-7h:

• initial Monotherapie mit Meropenem 3x1g/Tag i.v.;
• alternativ: Piperacillin/Tazobactam 3x4,5g i.v.
• alternativ: Ceftazdim 3x2g/Tag i.v.

72-96h:

• Anhaltendes Fieber ist ein Hinweis auf resistente Erreger (z.B. St. Aureus oder Problemkeime), eine systemische Pilzinfektion (z.B. Aspergillus fumigatus) eine Infektion mit P.-jiroveci oder CMV.
• Antibiotikatherapie erweitern: zusätzlich Vancomycin 2x1g/Tag i.v. als Kurzinfusion und/oder Aminoglykosid
• Bei nachgewiesener P. jiroveci-Pneumonie: hochdosiert Cotrimoxazol
• Bei V.a. Pseudomonas : Ceftazidim 3x2g/tag i.v. + Gentamicin 1x5mg/kgKG als Kurzinfusion

>9h

• Zusätzliche antimykotische Therapie bei:
• V.a. Candida-Infektion:  Fluconazol initial 1x400-800mg/Tag i.v.
• Alternativ: Caspofungion, Voriconazol

V.a. Aspergillose: Voriconazol 2x6mg/kgKG i.v.(als Loading-Dose), danach 2-4mg/kgKG/Tag i.v.. Nach Besserung Oralisierung der Therapie (z.B. 200mg/Tag p.o.).

V.a. VZV-Infektion: Aciclovir 1,5g/m2 auf 3 Dosen verteilt (alle 8 h)

V.a. HSV-Infektion: Aciclovir 3x(alle 8 h) 5-10mg/kgKG als Kurzinfusion

Längerfristig zwingt eine Neutropenie oft zur Dosisreduktion der Krebsmedikamente oder Verschiebung des nächsten Chemotherapiezyklus. Eine Alternative biete die prophylaktische Gabe von Antibiotika und/oder Knochenmark-Wachstumsfaktoren wie Granulozyten- und Granulozyten-Makrophagen Kolonie-stimulierenden Faktoren (G- und GM-CSF). Erhältlich sind Filgrastim, die pegylierte Form Pegfilgrastim und Lenograstim. Alle könnten das FN-Risiko in etwa halbieren. Dosisdichte Therapieregime mit verkürzten Intervallen, zum Beispiel bei Applikation alle 14 Tage, sind nur mit G-CSF-Unterstützung möglich.

Eine Studie mit > 40 000 Patienten, die unter einer Chemotherapie wegen FN ins Krankenhaus kamen, zeigte eine generelle Mortalität von 9,5 Prozent. Traten Komplikationen wie Sepsis, Pneumonie, Leukämie oder Lungenembolien auf, verstarben 20% der Patienten. Die Neutropenie ist nicht nur Wegbereiter für bakterielle Erregern, sondern auch für invasive Mykosen. Sie ist der Hauptrisikofaktor für eine Aspergillose. Die invasiven Mykosen haben eine hohe Letalität.

Eine Prophylaxe oder frühzeitige Gabe von Knochenmark-Wachstumsfaktoren kann die ­Erkrankung stoppen.

1. Beresford RW et al. (2016) Pyrexia of unknown origin: causes, investigation and management. Intern Med J 46 :1011-1016
2. Chusid J et al. (2017) Fever of Unknown Origin in Childhood. Pediatr Clin North Am 64: 205-230
3. Chien YL et al.(2017) Clinical approach to fever of unknown origin in children. J Microbiol Immunol Infect 50: 893-898
   Cunha BA, et al. (2015) Fever of unknown origin: a clinical approach. Am J Med 128: 1138.e1-1138.e15 Mulders-Manders C et al. (2015) Fever of unknown origin. Clin Med (Lond) 15: 280-284
4. Unger M et al.(2016) Fever of unknown origin (FUO) revised. Wien Klin Wochenschr 128: 796-801