Nephrolitholapaxie

Seit den 80er Jahren hat die perkutane PCNL die offene Steinoperation bei großen Steinen der Niere weitestgehend abgelöst (Seitz 2018). Im Jahre 1985 führte J R Woodside et al. mit einem speziellen Instrumentarium erstmals eine perkutane PCNL bei Kindern durch (Guven 2012).

Unter einer PCNL versteht man eine sonographisch gesteuerte perkutane Endoskopie des Nierenbeckens zur Entfernung größerer Steine von ≥ 10 mm (Herold 2020).

Indikation: Die PCNL kommt bevorzugt zur Anwendung bei Patienten mit großen Steinen > 2 cm, Steinen der unteren Kelchgruppe bereits ab 1,5 cm (in diesem Bereich der Niere zeigt die ESWL [extrakorporale Stoßwellenlithotripsie] schlechtere Ergebnisse) (Seitz 2018)

Die PCNL ist außerdem möglich bei: Steinen, die durch die ESWL nicht zufriedenstellend behandelbar sind (Hautmann 2014) Kindern aller Altersgruppen (Guven 2012) großen Steinen (≥ 1cm) im Bereich des Nierenbeckens, der Nierenkelche, bei Nierenbeckenausgusssteinen und Steinen im pyeloureteralen Übergang (Kuhlmann 2015).

Die PCNL kann in jedem Alter erfolgen, insbesondere auch bei Kindern (Guven 2012).

Sowohl die Komplikationsrate als auch die Mortalitätsrate der PCNL sind deutlich niedriger als bei der offenen Operation. Die Komplikationsrate einschließlich aller Grade liegt nach Clavien- Dindo bei bis zu 30 %.

(Seitz 2018)

Zu den Komplikationen zählen:

• Blutungen (bei ca. 7 % ist eine Transfusion erforderlich)
• Fieber (tritt bei 10,8 % auf)
• Urinleckage (bei 0,2 %)
• Obstruktionen durch Restfragmente
• Sepsis (bei 0,5 %)
• Organverletzung (bei 0,4 %)

(Seitz 2018)

• Letalität < 1 % (Herold 2020)

Die Erfolgsrate liegt bei durchschnittlich 90 % (Herold 2020). Die Steinfreiheitsrate beträgt nach einem Monat 76 % (Kuhlmann 2015).

Kontraindikationen:

• nicht behandelter Harnwegsinfekt
• nicht kontrollierbare Gerinnungsstörungen
• (Kuhlmann 2015)
• laufende Einnahme von Antikoagulantien bzw. Thrombozytenaggregationshemmern (Seitz 2018)
• Nierenanomalien (Hautmann 2014)
• funktionslose Niere (Häcker 2019)
• Schwangerschaft
• atypische Koloninterposition (Seitz 2018)

Durchführung:

• Perioperativ ist die Einleitung einer Antibiotikaprophylaxe erforderlich. Manche Autoren halten eine 1 – 2 tägige Behandlung für ausreichend, während andere zumindest bei großen Steinen eine einwöchige Behandlung empfehlen (Seitz 2018).
• Dosierungsempfehlung: z. B. Cefuroxim 500 mg / d (Seyrek 2012)
• Der Eingriff kann in regionaler Anästhesie oder in Vollnarkose durchgeführt werden.
• In Rücken-, Bauch- oder modifizierter Steinschnittlagerung wird zunächst über einen transurethralen Katheter das Nierenbecken retrograd gefüllt. Unter Ultraschallkontrolle punktiert man über einen lumbalen, perkutanen Katheter den Nierenkelch, der die beste Erreichbarkeit für die Konkremente ausweist.
• Nach Aufbougierung des Punktionskanals wird das Nephroskop ins Nierenbecken vorgeschoben. Die Extraktion der Konkremente erfolgt mit Hilfe von Zangen oder perkutanen Körbchen. Große Steine werden mittels Ultraschall bzw. Lasertechnik zuvor zertrümmert.
• Eine postoperative Harnableitung in Form einer perkutanen Nephrostomie sollte eingelegt werden bei:
• Vorhandensein von Reststeinen
• Infektsteinen
• vorgesehener 2nd look
• Perforation des Nierenbeckens
• signifikanter intraoperativer Blutung
• Multitrakt- PNL (mehrfache Punktionen)
• Urinextravasation
• Einzelniere
• bekannter Harnleiterstriktur (Seitz 2018 / Kuhlmann 2015)

1. Guven S et al. (2012) Percutaneous nephrolithotomy in children in different age groups: data from the Clinical Research Office of the Endourological Society (CROES) Percutaneous Nephrolithotomy Global Stud. BJU International 148 - 156
2. Hautmann R et al. (2014) Urologie Springer Verlag : S 275 – 276
3. Häcker A et al (2019) Perkutane Nephrolitholapraxie Aktuelle Urol 50: 203 - 212
4. Herold G et al. (2020) Innere Medizin. Herold Verlag S 659
5. Kuhlmann U et al. (2015) Nephrologie: Pathophysiologie - Klinik – Nierenersatzverfahren. Thieme Verlag S 587
6. Seitz C et al. (2018) S2k-Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Metaphylaxe der Urolithiasis. (AWMF Registernummer 043 – 025) 58 – 66
7. Seyrek M et al. (2012) Perioperative Prophylaxis for Percutaneous Nephrolithotomy: Randomized Study Concerning the Drug and Dosage. Journal of Endourology 26: No.11