Nephrogenes Syndrom der inadäquaten Antidiurese

Feldman et al. beschrieben im Jahre 2005 zwei nicht verwandte Säuglinge, die zwar klinisch das Bild einer SIADH (Syndrom der inadäquaten ADH- Sekretion) aufwiesen, bei denen sich aber nicht nachweisbare ADH- Spiegel (Arginin- Vasopressin = AVP) fanden. Sie bezeichneten dieses neue Syndrom als „Nephrogenes Syndrom der inadäquaten Antidiurese (NSIAD)“ (Feldman 2005).

Unter einem NSIAD versteht man eine seltene Ursache für eine Hyponatriämie (Powlson 2016).

Durch Mutation im Vasopressin-V2-Rezeptor-Gen (Morin 2012) kann es zu zwei verschiedenen Erkrankungen kommen:

• nephrogener Diabetes insipidus (R137H betroffen)
• NSIAD (R137L und R137C betroffen) (Decaux 2007)

Das NSIAD stellt einen Subtyp des SIADH dar (Feldman 2005).

Sehr selten vorkommende Erkrankung.  Seit der Beschreibung des Krankheitsbildes im Jahre 2005 sind bislang 30 Fälle bekannt geworden (Hague 2018). Das NSIAD betrifft überwiegend das männliche Geschlecht, ist aber nicht auf dieses beschränkt, wie man anfänglich vermutete (Decaux 2007). Beim weiblichen Geschlecht besteht in den meisten Fällen eine asymptomatische Hyponatriämie (Hague 2018).

Beim NSIAD handelt es sich um einen X- chromosomal- (rezessiven) Erbgang, bei dem die männlichen Betroffenen Indexfälle darstellen (Hague 2018).

Es besteht beim NSIAD eine aktivierende Mutation (das veränderte Gen entfaltet eine neue qualitative Wirkung [Speer 2001]) des Arginin- Vasopressin- (AVP) Rezeptors Typ 2 (V2R) (Herold 2020).

AVP wird in den paraventrikulären und supraoptischen Kernen synthetisiert und wirkt auf 3 verschiedene ATP- Rezeptoren:

• V1a- Rezeptor
• V1b- Rezeptor
• V2- Rezeptor (V2R)

Nach Stimulation mit AVP verhindert der V2- Rezeptor beim Gesunden eine übermäßige tubuläre Reabsorption von Wasser. Dies ist bei der aktivierenden Mutation des V2- Rezeptors nur sehr eingeschränkt möglich. Der Mechanismus, der dazu führt, ist bislang nicht vollständig geklärt (Morin 2012).

Das NSIAD kann vom Säuglings- bis hinein ins hohe Erwachsenenalter auftreten (Morin 2012).

Es zeigt sich bei den Patienten eine ausgesprochen große Heterogenität hinsichtlich der Schwere der Erkrankung und auch hinsichtlich des Alters bei Diagnosestellung.

Bei weiblichen Betroffenen findet sich i. d. R. ein asymptomatischer Genotyp, es sind aber auch wenige Fälle von schweren klinischen Symptomen beim weiblichen Geschlecht bekannt (Hague 2018)

Bei Säuglingen findet man insbesondere folgende Symptome:

• Hypotonie
• Reizbarkeit
• Krampfanfälle

Bei Erwachsenen bestehen größtenteils weniger spezifische Symptome wie z. B.:

• Schwindel
• intermittierende Verwirrtheit
• Müdigkeit
• Kopfschmerzen (Hague 2018)
• Übelkeit (Powlson 2016)

Bei einer Hyponatriämie im Kindesalter sollte die Diagnose eines NSIAD immer in Betracht gezogen werden. Dies gilt insbesondere, wenn gleichzeitig eine hohe Urinosmolalität vorliegt (Morin 2012).

Wasserlasttest: Mit dem Wasserlasttest wird die Fähigkeit der Nieren, den Urin zu verdünnen, überprüft. Hierbei trinkt der Patient unter medizinischer Aufsicht (wegen der Gefahr der Hyponatriämie) eine definierte Menge Wasser (20 ml / kg KG). Die Höhe der Urinausscheidung wird bis 240 min nach der Einnahme gemessen. Im Normalfall werden zwischen 78 % - 82 % der Wasserlast innerhalb von 4 h ausgeschieden. Bei Patienten mit NSIAD ist die ausgeschiedene Menge Wasser deutlich erniedrigt. Gleichzeitig findet sich ein(e)

- Hyponatriämie

- erhöhte Urinosmolalität

- nicht nachweisbares Serum Co- Peptin (wird zusammen mit AVP freigesetzt) (Hague 2018)

Der Wasserlasttest kann durch direkte Messung von AVP auch bei der Differenzierung zwischen NSIAD und SIADH hilfreich sein (Hague 2018). Außerdem kann man damit bei Geschwistern von Betroffenen weibliche Träger identifizieren (Morin 2012)

Molekulardiagnostik: Durch eine AVPR2- Sequenzierung ist die endgültige Diagnose möglich (Powlson 2016)

Plasma- AVP- Spiegel: diese sind niedrig bzw. nicht nachweisbar

Plasma- Natriumspiegel: hierbei zeigt sich eine schwere Hyponatriämie

Urin: hohe Osmolarität (Powlson 2016)

SIADH (Syndrom der inadäquaten ADH- Sekretion) (Hague 2018)

Bei anhaltender schwerer Hyponatriämie besteht die Gefahr einer Hirnschädigung (Morin 2012).

• Flüssigkeitsrestriktion (die Menge schwankt individuell und sollte sich an der Flüssigkeitsmenge orientieren, die maximal möglich ist, damit der Natriumspiegel im unteren Normbereich bleibt (Hague 2018)
• eventuell Verabreichung von 30 % - 50 % iger Harnstofflösung oral (Morin 2012)

Bei frühzeitiger Diagnose und entsprechender Flüssigkeitsrestriktion ist die Prognose gut.

1. Decaux G et al. (2007) Nephrogenic Syndrome of Inappropriate Antidiuresis in Adults: High Phenotypic Variability in Men and Women from a Large Pedigree. JASN 18: 606 - 612
2. Feldman B J et al. (2005) Nephrogenic Syndrome of Inappropriate Antidiuresis. N Engl J Med 352: 1884 – 1890
3. Hague J et al. (2018) Adult female with symptomatic AVPR2- related nephrogenic syndrome of inappropriate antidiuresis (NSAID). Endocrinology, Diabetes and Metabolism case reports. ID: 17 – 0139 DOI: http://doi.org/10.1530/EDM-17-0139
4. Herold G et al. (2020) Innere Medizin. Herold Verlag S 805
5. Morin D et al. (2012) Nephrogenic Syndrome of Inappropriate Antidiuresis. Int J Pediatr 937175
6. Powlson A S et al. (2016) Nephrogenic syndrome of inappropriate antidiuresis secondary to an activating mutation in the arginine vasopressin receptor AVPR2. Clin Endocrinol (Oxf) 85: 306 - 312
7. Speer C P et al. (2001) Pädiatrie Springer Verlag S 57