Klappenersatz Z95.9

Entwickelt wurde der erste Herzklappenersatz unabhängig voneinander zu Beginn der 50er Jahre des 20. Jahrhunderts von Charles Hufnagel und J. Morre Campbell. Es handelte sich dabei um eine sog. Kugelklappe. Nachdem man nachweisen konnte, dass die Implantation der Klappe in die Aorta descendens bei Hunden mit Aortenklappeninsuffizienz die anormale Hämodynamik deutlich verbesserte, setzte Hufnagel diese 1952 erstmals bei einem Menschen mit Aortenklappeninsuffizienz in die Aorta descendens ein (Hombach 2001).

Operative Maßnahmen an den Herzklappen unter direkter Sicht waren aber erst nach Einführung der extrakorporalen Zirkulation durch Gibbson im Jahre 1953 möglich. Diese Operationen beschränkten sich anfangs aber auf rein reparative Maßnahmen der defekten Klappe.

Der erste Ersatz einer Herzklappe wurde 1960 von Starr, Edwards, Harken und Braunwald durchgeführt (Pinger 2019). Es handelte sich dabei um eine mechanische Klappe, die nach ihren Entwicklern benannte Starr- Edwards- Prothese. Damit wurde die Ära des prothetischen Herzklappenersatzes eingeleitet (Hombach 2001).

s. a. Aortenklappenstenose, Aortenklappeninsuffizienz, Mitralklappenstenose, Mitralklappeninsuffizienz, Pulmonalklappenstenose, Pulmonalklappeninsuffizienz, Trikuspidalklappenstenose, Trikuspidalklappeninsuffizienz

Unter einem Herzklappenersatz versteht man eine aus biologischem oder mechanischem Material bestehende künstliche Herzklappe, die die natürliche Herzklappe ersetzt.

Die Indikation zur operativen Klappenersatztherapie ist dann gegeben,

• wenn das Beschwerdebild des Patienten eine konservative Therapie nicht mehr zulässt
• wenn durch ein Hinausschieben der operativen Maßnahme irreversible Schäden am Myokard oder an anderen Organen (z. B. durch Embolisation) entstehen können oder eine pulmonale Hypertonie droht (Herold 2018).

Beim Herzklappenersatz kann es sich um mechanisches oder biologisches Material handeln. Bei dem biologischen Material wird noch differenziert zwischen:

• Xenograft (es handelt sich um tierisches Material)
• Allo- oder auch Homograft ( menschliches Material; Empfänger und Spender sind aber nicht identisch)
• Autograft (ebenfalls menschliches Material; Empfänger und Spender sind jedoch identisch)

Mechanische Klappen. Zu den mechanischen Klappen zählen:

• Kugel- Käfig

Zu diesen gehört die Starr- Edwards und die Smeloff- Cutter; beide werden heutzutage nicht mehr implantiert

• Scheiben- Käfig

Dazu zählt die Kay- Shiley; auch sie wird nicht mehr verwendet

• Klappscheibe

Hierbei handelt es sich um sog. mechanischen Prothesen der 2. Generation wie z. B. Björk- Shiley, Medtronic Hall, Lillehei- Kaster, Omniscience/ Omnicarbon, Sorin Allcarbon

• Doppelflügel

Dazu zählen die Prothesen der 3. Generation, die eine verbesserte Hämodynamik und eine niedrigere Thrombogenität aufweisen. Zu ihnen zählen St. Jude Medical, Duromedics, On- X, Carbomedics, Sorin Bicarbon, ATS (Pinger 2019).

Der Vorteil mechanischer Klappen ist die lange Haltbarkeit (bei einer funktionsfähigen Starr- Edwards- Prothese sind z. B. über 40 Jahre beschrieben). Die Inzidenz reoperationsbedürftiger Dysfunktion liegt bei nur ca. 0,03 / 100 Patienten- Jahre.

Die Patienten klagen meistens plötzlich über:

• schwere Dyspnoe
• thorakale Schmerzen
• Bewusstseinsstörung
• ventrikuläre Arrhythmien
• pulmonale Stauung
• Schocksymptomatik

Hier ist eine rasche Diagnostik erforderlich, z. B. Auskultation (lässt keinen Prothesenklick mehr erkennen), anschließend sollten umgehend eine Durchleuchtung bzw. ein Echo erfolgen. Im Falle einer Dysfunktion muss eine sofortige chirurgische Intervention erfolgen. Näheres s. w. u. (Pinger 2019).

Die Nachteile der mechanischen Klappen sind:

• hohes Risiko einer Thromboembolie (0,5 – 2,5 % / Jahr, je nach Lokalisation der Klappe)
• erforderliche langfristige Antikoagulation
• bei allen Klappenprothesen besteht ein transvalvulärer Gradient, der zumindest einer moderaten Stenose entspricht und unter Belastung ansteigen kann (Niebauer 2015)
• Gefahr der Hämolyse mit LDH- Anstieg, Haptoglobinabfall und Retikulozytenanstieg. Bei ausgeprägter Hämolyse kann es zum Abfall des Hämoglobinwertes kommen (Bob 2001) (Herold 2018)

Eine Indikation für mechanische Klappen sind:

• der Patient verfügt statistisch gesehen noch über eine längere Lebenserwartung
• aus anderen Gründen ist bereits eine Antikoagulation erforderlich
• bereits bestehende Niereninsuffizienz (Herold 2018)

Biologische Klappen: Bei den Bioprothesen handelt es sich zum überwiegenden Teil um heterologe porcine Prothesen, die speziell aufbereitet werden und - zu einem geringeren Anteil - um bovine Bioprothesen, die aus Rinderperikard bestehen. Beide werden auch als Xenografts bezeichnet.

Außerdem können biologische Klappen aus Leichenmaterial (Fascia mater, Dura mater) als Allograft - auch Homograft genannt - hergestellt werden oder aus körpereigenem Material als sog. Autograft bestehen (Herold 2018). Man differenziert zwischen:

• Prothesen mit Stentgerüst wie z. B. Medtronic Mosaic, Medtronic Hancock II, SJM Epic [Biocor], Carpentier Edwards Perimount, Sorin Mitroflow
• stentfreien Prothesen wie z. B. Medtronic Freestyle, Edwards prima plus, Sorin freedoms, SJM Toronto SPV
• und den sog. autologen Bioprothesen, die aus patienteneigenem Material bestehen (Pinger 2019).

Der Vorteil der biologischen Klappe ist:

• wegen der niedrigen Thrombogenität benötigt der Patient keine Antikoagulation (Herold 2018)

Die Nachteile der biologischen Klappe sind:

• die Klappen verfügen nur über eine geringe Haltbarkeit (bei ca. 50 % der Patienten ist nach 15 Jahren ein Zweiteingriff erforderlich; es besteht dabei eine klare Abhängigkeit vom Alter des Patienten bei der Implantation: je jünger der Patient ist, desto schneller und häufiger kommt es zum Klappenversagen [Pinger 2019])
• progrediente Verkalkung der Klappe mit Einschränkung der Klappenbeweglichkeit und der KÖF

Besonders betroffen davon sind Patienten mit Niereninsuffizienz, Z. n. Endokarditis, bei großen Prothesen, Patienten mit bestehenden Kalziumstoffwechselstörungen, Prothesen in Mitralfunktion (Herold 2018).

Indikationen für biologische Klappen sind:

• Patienten > 75 Jahre bzw. mit < 10 Jahren Lebenserwartung
• Patienten, die keine Antikoagulation erhalten dürfen
• Re- Operation wegen Thromboembolie- Komplikationen der zuvor eingesetzten mechanischen Klappe
• Patienten mit Trikuspidalstenose ohne Hinweis auf ein zusätzliche Insuffizienz (Herold 2018).

Allograft- bzw. Autograft- Prothese

Die Allograft- Prothesen bestehen aus Leichenmaterial (z. B. Fascia mater, Dura mater) , die Autograft- Prothesen aus patienteneigenem Material (z. B. Verwendung der Pulmonalklappe als Ersatz für die Aortenklappe; die fehlende Pulmonalklappe wird durch einen pulmonalen oder aortalen Allograft ersetzt; das Verfahren wird als Ross- Op bezeichnet) (Herold 2018).

Der Vorteil beider Verfahren ist:

• es besteht eine niedrige Thrombogenität

Die Nachteile der Verfahren sind:

• die Implantation ist schwieriger
• es besteht die Möglichkeit von Degenerationserscheinungen
• die Verfügbarkeit ist eingeschränkt

Eine Indikation ist gegeben:

• bei Patienten mit Z. n. abgelaufener Endokarditis
• bei Frauen mit Kinderwunsch
• bei jüngeren Patienten (Herold 2018)

Kathetergestützter Aortenklappenersatz (TAVI = transcatheter aortic valve implantation)

Bei der TAVI handelt es sich um eine biologische Klappenprothese, die mittels Katheter transfemoral oder transapikal implantiert werden (Pinger 2019). Die Implantation erfolgt mit Hilfe eines Ballonkatheters (auch ballon- expandierbar genannt) oder durch einen in das Lumen des Katheters gefaltete Klappe (auch als selbst- expandierbar bezeichnet).

Nach der Entfaltung sind die Klappen sofort funktionsfähig. Die native Klappe wird bei der Entfaltung in die Aortenwand gedrückt und bleibt dort belassen (Herold 2018). Der erste kathetergestützte Aortenklappenersatz wurde 2002 implantiert (Pinger 2019).

Indikation:

Die TAVI wurde initial nur bei inoperablen Patienten oder bei Patienten mit hohem Op- Risiko angewandt. Inzwischen liegen Studien vor, die vergleichbare Ergebnisse mit der üblichen chirurgischen Implantation zeigen. Für den transfemoralen Zugang hat sich sogar ein Überlebensvorteil gezeigt. Seither erhalten auch Patienten mit intermediärem Risiko die Klappe durch eine TAVI (Herold 2018).

Absolute Kontraindikationen:

• es gibt keine Herzchirurgie im Haus
• TAVI wird nicht vom „heart team“ bestätigt
• auf Grund von Komorbiditäten ist eine Verbesserung der Lebensqualität nicht zu erwarten
• die Lebenserwartung liegt < 1 Jahr
• es bestehen weitere Klappenerkrankungen, die ausschließlich chirurgisch behandelt werden können
• die Größe des Annulus liegt < 18 mm bzw. > 29 mm
• es findet sich ein Thrombus im linken Ventrikel
• mobile Thromben sind im Aortenbogen oder in der Aorta vorhanden
• derzeit bestehende aktive Endokarditis
• erhöhtes Risiko einer Obstruktion der Koronarostien (z. B. beim schmalen Sinus aortae, bei kurzer Distanz zwischen Annulus und Koronarostium, bei asymmetrischer Verkalkung der Klappen)
• der vaskuläre Zugang ist inadäquat (bei Zugang via A. femoralis oder A. subclavia) (Pinger 2019).

Komplikationen:

• höhergradiger AV- Block (10 % - 15 %)
• paravalvuläre Leckage (7 %)
• akutes Nierenversagen (3 %)
• Apoplex (2 %)

selten sind schwere Komplikationen wie

• Annulusruptur
• Ventrikelruptur
• die Notwendigkeit der Konversion zur offenen Operation liegt bei < 1 % (Herold 2018)

Antithrombotische Therapie:

Die postinterventionelle antithrombotische Therapie ist derzeit Gegenstand laufender Studien. Derzeit therapiert man mit dualer Plättchenhemmung (ASS plus Clopidogrel), danach sollte eine ASS- Monotherapie erfolgen (Herold 2018). Laut ACC / AHA 2014 besteht derzeit ein Empfehlungsgrad IIb für die duale Plättchenhemmung. Die Patienten sollten eine ASS- Dauertherapie erhalten und zusätzlich in den ersten 6 Monaten postoperativ Clopidogrel.

Dosierungsempfehlung (Bocksch 2012):

• am Vortag der Op ASS 500 mg / Clopidogrel 600 mg
• während der TAVI Heparin 70- 100 I.U./ kgKG, maximal 10.000 I.U. (ACT 300 – 350)
• Nachbehandlung mit 100 mg ASS / d und 75 mg / d Clopidogrel (Pinger 2019)

Die orale Antikoagulation sollte ausschließlich Patienten mit präoperativ bestehender Indikation (z. B. Vorhofflimmern) vorbehalten sein (Herold 2018).

 

Nach einem Klappenersatz treten bei ca. 50 % aller Patienten innerhalb der ersten 10 Jahre Komplikationen auf. Dabei differenzieren wir zwischen Früh- und Spätkomplikationen.

Zu den frühen Komplikationen gehören:

• Infektionen
• Prothesenendokarditis (tritt bei 7 – 15 % der Fälle innerhalb der ersten 15 Jahre auf; hat eine sehr schlechte Prognose und eine hohe Mortalität [Pinger 2019])
• Blutungen
• Rhythmusstörungen
• Herzinsuffizienz
• perioperatives Versagen von Lunge, Nieren, Leber oder Multiorganversagen

(Herold 2018)

 

Zu den späten Komplikationen gehören:

• Thromboembolien
• Prothesenendokarditis
• Blutungen unter Antikoagulation
• Komplikationen der Prothesen:
  • Einrisse in der Ummantelung bei Klappenkäfigen
  • bestehende Disproportion von Klappe zu Körpergröße (auch als patient/ prosthesis mismatch = PPM bezeichnet)
  • Ausriss von Prothesenflügeln
  • Defekte der Kugelprothesen
• Herzinsuffizienz im späteren Verlauf durch:
  • Klappendysfunktion
  • auftretende Hypertonie und / oder KHK
  • bereits präoperativ bestandene Myokardschädigung (der präoperativ bestandene Zustand des linken Ventrikels bestimmt im wesentlichen die Langzeitprognose, insbesondere bei zuvor bestandener Klappeninsuffizienz)

(Herold 2018)

 

Ursachen einer Protheseninsuffizienz können sein:

• mechanische Dysfunktion (sehr selten, z. B. durch Bügelbruch)
• Schlussunfähigkeit (durch Thrombose, Vegetation, Pannus etc.)
• paravalvuläres Leck / periprothetische Dehiszenz (z. B. durch Endokarditis, Nahtinsuffizienz etc.)
• Degeneration der Klappe (bei Bioprothesen)

(Pinger 2019)

 

Ursachen einer Prothesenstenose können sein:

• mechanische Dysfunktion (sehr selten auftretend)
• degenerative Veränderungen (bei Bioprothesen)
• Stenosierung durch Thrombus, Pannus, endokarditische Vegetation

(Pinger 2019)

 

 

Spezifische Probleme nach Klappenersatz:

 

1. Kunst- Klappenthromben

Die Inzidenz der Klappenthromben liegt unter Koagulation für

• die Aortenklappenprothese bei 0,9 – 1,2 Ereignisse / 1.000 Patientenjahre
• die Mitralklappe bei 2,1 – 3,4 Ereignisse / 1.000 Patientenjahre

(Pinger 2019)

• am häufigsten jedoch bei Prothesen der Trikuspidalklappe (genaue Zahlenangaben liegen nicht vor; Patienten mit Trikuspidalstenose erhalten wegen der Gefahr der Thrombosen fast ausschließlich biologische Klappen)
• die Häufigkeit ist abhängig vom Prothesentyp, tritt nur selten bei der St. Jude Medical auf

(Herold 2018)

Als Folge der Klappenthrombosen können sich eine Klappeninsuffizienz und / oder Stenose mit kardialer Dekompensation entwickeln (Pinger 2019).

 

Klinische Symptome:

Es findet sich eine Verschlechterung des klinischen Zustandes, Zeichen einer akuten Herzinsuffizienz können auftreten, plötzliche Herzrhythmusstörungen sind möglich oder es kommt zu Embolien.

 

Therapie:

Umgehende Re- Operation; eventuell ist eine Lyse- Therapie erforderlich

(Herold 2018)

Bei einer Untersuchung von 110 Patienten erbrachte die Lyse einen Erfolg in 71 % der Fälle. Die Mortalität lag bei 12 % (sowohl durch Therapieversagen als auch durch Therapiekomplikationen [Pinger 2019].

Laut Experten- Empfehlung von Huang aus dem Jahre 2013, die 662 operierte und 756 lysierte Patienten umfasste, sollte bei rechtsseitigen Thromben die Thrombolyse die Therapie der ersten Wahl sein. Eine Operation empfiehlt er nur dann, wenn die Lyse erfolglos war.

Bei linksseitigen Thromben hält Huang die Lyse für die Therapie der ersten Wahl bei Patienten

• mit absoluter Kontraindikation für eine operative Maßnahme
• mit NYHA I / II
• mit Komorbiditäten, die ein hohes Op- Risiko haben
• Patienten, die die Operation ablehnen
• mit nur kleinem Thrombus (< 0,8 cm² ) und ohne apoplektischen Insult in der Vorgeschichte

Die chirurgische Behandlung wiederum ist bei folgenden Patienten die erste Wahl bei Patienten:

• bei denen ohnehin ein Austausch der Klappenprothese notwendig ist
• mit beeinträchtigter Durchblutung der Koronarien
• mit Kontraindikation für die Lyse- Therapie
• sofern Pannus- Bildung wesentlich zur Obstruktion beiträgt
• nach erfolglos durchgeführter Lyse

Die operative Maßnahme sollte initial bevorzugt bei Patienten erfolgen mit:

• mit NYHA III / IV
• Thrombusgröße > 0,8 cm²

(Huang 2013)

 

 

2. Thromboembolien

Thromboembolien treten bevorzugt bei Verwendung mechanischer Klappenprothesen auf und dann überwiegend bei denen in Mitralposition, seltener in Aortenposition. Die Inzidenz liegt bei 2 % – 3 % pro Patientenjahr. Bei Homograftklappen treten Thromboembolien selten auf.

 

Klinische Symptome:

Je nach betroffenem Gefäßgebiet (z. B. Gehirn, Extremitäten, Intestinalgefäße) findet sich eine Ischämie mit entsprechender Symptomatik

(Herold 2018)

 

Prophylaxe:

Die ACC / AHA 2014 empfiehlt eine orale Koagulation mit Vit. K- Antagonisten

Empfehlungsgrad I:

• bei mechanischem Aortenklappenersatz (sowohl Doppelflügelprothese als auch moderne Kippscheibenprothese) ohne Risiken für Embolien: orale Antikoagulation mit dem INR- Zielwert 2,5
• bei mechanischem Aortenklappenersatz mit bestehenden Risiken für Embolien (z. B. Atrial fibrillation, linksventrikuläre Dysfunktion, Z. n. Thromboembolie, Hyperkoagulabilität) oder bei Vorhandensein eines älteren mechanischen Aortenklappenersatzes (z. B. Kugel- Käfig Prothese): orale Antikoagulation mit dem INR- Zielwert 3,0
• bei mechanischem Mitralklappenersatz: orale Antikoagulation mit dem INR- Zielwert 3,0

 

Empfehlungsgrad IIa:

• bei biologischem Mitralklappenersatz oder Rekonstruktion der Mitralklappe:

für die ersten 3 Monate postoperativ orale Antikoagulation mit dem INR- Zielwert 2,5

 

Empfehlungsgrad IIb:

• Patienten mit Bioprothese als Aortenklappenersatz sollten für die ersten 3 Monate postoperativ eine orale Antikoagulation mit dem INR- Zielwert 2,5 erhalten

 

 

Orale Koagulation mit 100 mg ASS / d:

Empfehlungsgrad I:

• Zusätzlich zur oralen Antikoagulation mit Vit. K- Antagonisten sollten ALLE Patienten mit mechanischer Prothese ASS erhalten

 

Empfehlungsgrad IIa:

• alle Patienten mit Bioprothese als Aortenklappenersatz oder Mitralklappenersatz sollten eine ASS- Dauertherapie erhalten

 

Empfehlungsgrad IIb:

• Patienten mit TAVI (transcatether aorticvalve implantation) sollten eine ASS- Dauertherapie erhalten und außerdem Clopidogrel in den ersten 6 Monaten postoperativ;

Dosierungsempfehlung s.u.

(Pinger 2019)

 

Direkte Antikoagulanzien wie z. B. Apixaban, Edoxaban, Dibagratan, Rivaroxaban sind zur Antikoagulation kontraindiziert bei Patienten mit Kunstklappen (Herold 2018).

 

 

3. Prothesenendokarditis

Zu einer Prothesenendokarditis kommt es bevorzugt sowohl bei mechanischem und auch bei biologischem Ersatzklappen. Lediglich bei Homograftklappen findet sie sich seltener.

Das Risiko einer Prothesenendokarditis liegt bei ca. 7 – 15 % in 15 Jahren. Die Prognose ist immer sehr ernst, die Mortalität hoch (Pinger 2019)

 

Man differenziert zwischen einer Früh- und einer Spätendokarditis.

Die Frühendokarditis tritt innerhalb des ersten postoperativen Jahres auf und reflektiert im allgemeinen eine perioperative Kontamination . Als Erreger finden sich meistens Staphylokokken und gramnegative Erreger. Nur selten sind Pilze der Auslöser (Herold 2018).

 

Die Spätendokarditis tritt erst im zweiten postoperativen Jahr auf. Die Erreger sind identisch mit den Erregern, die auch an nativen Herzklappen eine Endokarditis auslösen können wie z. B. Streptococcus aureus, Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis, Enterokokken etc. (Herold 2018).

 

Klinische Symptome:

• Fieber
• bislang nicht vorhandene Klappengeräusche
• geänderte Öffnungs- oder Schlusstöne

(Herold 2018)

 

Diagnostik:

• transösophageale Echokardiographie
• es sollte umgehend (vor Beginn der Antibiose) eine Blutkultur entnommen werden

(Herold 2018)

 

Therapie:

Es empfiehlt sich, mit einer Höchstdosis-Kombinationstherapie synergistisch und additiv wirkender Antibiotika zu beginnen . Die Behandlungsdauer sollte 6 Wochen nicht unterschreiten (Suttrop 2004)

 

Prophylaxe:

Um die späte Prothesenendokarditis zu verhindern, sollten Hochrisikopatienten (zu ihnen zählen alle Patienten mit künstlichen Herzklappen) bei Eingriffen, die zu einer Bakteriämie führen, eine Antibiose erhalten. Dosierungsvorschlag:

• eine Antibiotikaprophylaxe 30 – 60 min vor dem Eingriff als Einzeldosis zu verabreichen;
• sofern eine orale Gabe möglich ist, können Amoxicillin oder Ampicillin 2 g p. o. verabreicht werden
• falls eine orale Gabe nicht möglich ist, empfiehlt sich Ampicillin oder Cefalexin 2 g i.v.
• bei Ampicillin- oder Penicillinallergie sollte oral Clindamycin 600 mg gegeben werden
• bei notwendiger i.v. - Gabe Clindamycin 600 mg i.v.

(Herold 2018)

Näheres s. Endokarditisprophylaxe

 

 

4. Paravalvuläre Lecks

Paravalvuläre Lecks treten in der frühen postoperativen Phase bevorzugt an Klappen auf, die in stark kalzifizierte Klappenringe eingenäht wurden. In einer späteren Phase treten sie meistens im Rahmen einer Endokarditis auf(Herold 2018).

Nach einem Aortenklappenersatz findet man sie in ca. 2 % – 10 % und nach einer Mitralklappenprothese in 7 % - 17 % (Pinger 2019).

Ein paravalvuläres Leck führt im Verlauf zu einer Hämolyse und zur Regurgitation (Pinger 2019).

 

Klinische Symptome:

Die meisten Patienten bleiben asymptomatisch. Nur in ca. 1 % - 5 % finden sich klinische Auswirkungen der schweren hämolytischen Anämie oder Zeichen einer Herzinsuffizienz auf Grund der Volumenbelastung (Pinger 2019).

 

Diagnostik;

Bei der Auskultation finden sich Refluxgeräusche an der betroffenen Klappe. Laborchemisch liegen Hinweise auf eine Hämolyse vor (LDH, Haptoglobin, Retikulozytose). In der Echokardiographie kann eine proximale Konvergenzzone vorhanden sein.

(Pinger 2019)

 

Therapie:

Die Standardtherapie bestand in einer Re- Operation. Dabei werden – je nach Ausmaß des Lecks - eine direkte Naht oder eine Patch- Plastik angewandt. Die 30- Tage major adverse cardiatic events (MACE) liegen bei 8,7 %.

Zunehmend finden aber auch perkutane kathetergestützte Verschlusssysteme Verwendung. Hierbei liegt die Mortalität mit 1,4 % - 2 % niedriger als bei dem bisherigen chirurgischen Vorgehen. Langzeitdaten fehlen derzeit noch.

(Pinger 2019)

 

5. Hämolyse

Eine mechanisch bedingte Hämolyse tritt bevorzugt bei älteren Klappenmodellen auf. Sie ist bei ansonsten gut funktionierenden Klappenprothesen unbedeutend und äußert sich lediglich durch einen geringen Anstieg von LDH (Herold2018).

Die Ursache einer Hämolyse sind hohe Strömungsgeschwindigkeiten und abnorme Scherkräfte. Man differenziert zwischen einer leichten Hämolyse (LDH 220 – 400 U/l). Sie kann auch bei einer intakten Klappe auftreten.

Bei der mittelgradigen Hämolyse findet sich ein LDH- Anstieg von 400 – 800 U/l.

Ab einem LDH > 400 U/l sollte eine Dysfunktion, wie z. B. (Thrombose, Dehiszenz etc.) ausgeschlossen werden.

(Pinger 2019)

Sobald es zu Klappenfunktionsstörungen kommt, nimmt die Hämolyse zu und laborchemisch sind nachweisbar:

• deutliche LDH- Erhöhung
• HBDH erhöht
• Abfall des Haptoglobins (ist bei starker Hämolyse gar nicht mehr messbar)
• Hämopexin kann abfallen (kommt i. d. R. aber nur bei schwerer Hämolyse vor)
• Retikulozyten sind erhöht
• indirektes Bilirubin ebenfalls erhöht
• Nachweis einer Fragmentozytose
• Hb- Wert normal oder erniedrigt (so lange der Hb- Wert normal ist, handelt es sich um eine kompensierte Hämolyse. Erst bei Verminderung des Hb- Wertes spricht man von einer dekompensierten Hämolyse, die auch als hämolytische Anämie bezeichnet wird)

(Herold 2018

 

Diagnostik:

• echokardiographisch sollte der Ausschluss einer Prothesenfehlfunktion erfolgen (Herold 2018)

 

Therapie:

Die Therapie richtet sich nach der Ursache der Hämolyse.

Konservativ können eingesetzt werden:

• Betablocker (mindern die Strömungsgeschwindigkeit)
• Substitution von Eisen
• Gabe von Erythropoetin

(Pinger 2019)

Bei einer starken Hämolyse kann eine operative Revision u. U. erforderlich sein. Mit einem Euroscore- Rechner kann im Internet die postoperative Frühmortalität abgeschätzt werden.

(Herold 2018)

 

Der präoperativ bestandene Zustand des linken Ventrikels bestimmt im wesentlichen die Langzeitprognose, insbesondere bei zuvor bestandener Klappeninsuffizienz (Herold 2018).

 

Leistungsfähigkeit nach Herzklappenersatz:

Patienten nach Mitralklappenersatz oder Mehrklappenersatz sollte wegen der persistierenden Obstruktion von höhergradigen körperlichen Anstrengungen abgeraten werden. Patienten mit Aortenklappenersatz, bei denen persistierende myokardiale Funktionsstörungen bestehen, sollten ebenfalls größere körperliche Anstrengungen meiden.

(Pinger 2019)

 

Verlauf nach Mitralklappenersatz:

Die wenigsten Patienten sind postoperativ beschwerdefrei. Die präoperativ bestandene NYHA- Klasse bessert sich i. d. R. um 1 Stufe (Pinger 2019).

 

Verlauf nach Aortenklappenersatz:

Nach einem Aortenklappenersatz entspricht die postoperative Belastbarkeit ca. 80 % der Altersnorm, wobei die Variabilität bei einer zuvor bestandenen Stenose meistens geringer ist als bei einer präoperativ bestandenen Insuffizienz. Durchschnittlich verbessern sich ca. 43 % um 1 NYHA- Klasse und 46 % um 2 NYHA- Klassen.

(Pinger 2019)

 

Langzeitprognose:

Auch wenn bei einzelnen Subtypen von einer normalen Lebenserwartung ausgegangen werden kann, ist die Langzeitprognose generell nach Klappenersatz belastet.

Nach einer Aortenklappenprothese sind 40 % der Todesursachen bedingt durch die Prothese selbst bzw. den daraus resultierenden Komplikationen. Bei Mitralklappenersatz liegt die Zahl sogar zwischen 40 % bis 60 %.

10- Jahres- Überleben nach:

Aortenklappenersatz bei Stenose:        52 % - 68 %

                                       bei Insuffizienz: 59 %

Mitralklappenersatz bei Stenose:         65 %

                                      bei Insuffizienz:  53 %

Es bestehen bezüglich der Langzeitprognose keine signifikanten Unterschiede zwischen den einzelnen mechanischen Prothesen. Homografts sind anderen Bioprothesen nicht überlegen.

 

Die Op- Mortalität liegt bei

Aortenklappenersatz:                         17 %

Aortenklappenersatz plus ACVB:    24 %

Mitralklappenersatz:                          22 %

Mitralklappenersatz plus ACVB:     37 %

 

Die höchste Op- Mortalität und die schlechteste Langzeitprognose nach Klappenersatz haben Dialysepatienten, wobei es im Langzeitverlauf keinen Unterschied zwischen mechanischen oder biologischen Klappen gibt.

Die Mortalität liegt nach 1 Jahr bei 46 % und nach 5 Jahren bei 85 %.

(Pinger 2019)

 

Vor der Entlassung des Patienten sollte eine erste echokardiographische Kontrolle erfolgen. Eine weitere Kontrolle empfiehlt sich nach 6 – 12 Wochen.

Danach sollten regelmäßige Untersuchungen 1 x jährlich durchgeführt werden.

(Vahanian 2012)

 

Anamnese:

Bei der Anamnese sollten folgende neu aufgetretene Veränderungen erfragt werden:

• zwischenzeitliches Fieber
• Müdigkeit
• Leistungsknick
• Dyspnoe (besonders nachts)
• Stenokardien
• Palpitationen
• Hyperhidrosis
• Ödeme
• Schwindel
• Synkopen

 

Inspektion und Palpation:

• periphere Ödeme
• Halsvenenstauung
• Lungenstauung

(Pinger 2019)

• Hepatomegalie
• Ascites
• Tachykardie (z. B. bei Anämie, Fieber, Herzinsuffizienz, Endokarditis, Volumenmangel etc.)

(Herold 2018)

 

Auskultation:

• Öffnungs- und Schließungsklick

Bei den Bioprothesen und auch bei den Homografts finden sich normalerweise keine spezifischen Geräuschphänomene. Bei den mechanischen Prothesen hingegen ist überwiegend ein Öffnungs- und Schließungsklick zu hören, wobei der Schließungsklick lauter ist als der Öffnungsklick.

• die Herztöne werden leiser (ein etwaiges Leiserwerden des Öffnungs- und Schließungsklick kann ein Hinweis auf eine Kunstklappenthrombose sein)
• auf pleuroperikardiales Reiben achten (kann beim Postperikardiotomiesyndrom in der frühen postoperativen Phase auftreten)
• etwaiges neues systolisches oder diastolisches Geräusch (kann auf eine Fehlfunktion der Klappe hindeuten)
• Tachykardie
• Vorhofflimmern

(Herold 2018)

• bei Klappenprothesen in Aortenstellung findet sich oftmals ein Systolikum
• bei Klappenprothesen in Mitralstellung findet sich das Systolikum ausschließlich bei den älteren Kugel- Käfig- Prothesen
• dagegen findet bei Klappenprothesen in Mitralstellung mitunter ein Diastolikum
• bei einem Klappenersatz in Aortenstellung ist ein Diastolikum immer verdächtig auf eine Insuffizienz der Klappen
• sollte bei einer mechanischen Klappe kein Klappenschlusston auskultierbar sein, besteht immer der V. a. eine Prothesenklappenthrombose

(Pinger 2019)

 

Echokardiographie:

Vor der Entlassung des Patienten sollte eine erste echokardiographische Kontrolle erfolgen. Eine weitere Echokontrolle empfiehlt sich nach 6 – 12 Wochen.

Entgegen der üblichen Praxis in Deutschland sind nach Implantation einer mechanischen Klappenprothese – abgesehen von der Echokontrolle 6 – 12 Wochen postoperativ - bei einem unkomplizierten Verlauf weitere Echountersuchungen nicht erforderlich.

Bei Implantation einer biologischen Klappe sollten 10 Jahre nach der Operation jährliche Echountersuchungen durchgeführt werden. Vorher sind diese aus medizinischer Sicht nicht erforderlich (Pinger 2019).

Bei der Echokardiographie ist ein besonderer Fokus zu legen auf etwaige

• Pleuraergüsse
• Perikarderguss (in der frühen postoperativen Phase beim Postperikardiotomiesyndrom; in späteren Phasen Zeichen einer Herzinsuffizienz)
• Vorhandensein von Kalzifikation oder Auflagerungen

(Pinger 2019)

• Nachweis etwaiger valvulärer oder paravalvulärer Lecks
• Vegetation (bei bakterieller Endokarditis)

(Herold 2018)

ansonsten sollten beschrieben werden:

• Bewegungsmuster der Klappe
• Flussprofile
• Gradienten
• Klappenöffnungsflächen
• Funktion und Größe der Ventrikel

(Herold 2018)

 

Es besteht der V. a. eine signifikante Stenose bei folgenden Grenzwerten:

bei Aortenklappenprothese

• max. Flussgeschwindigkeit > 4 m/s
• mittlerer Druckgradient      > 35 mmHg
• DVI  < 0,25
• EOA < 0,8 cm²
• AT    > 100 ms
• PHT

 

bei Mitralklappenprothese

• max. Flussgeschwindigkeit > 2,5 m/s
• mittlerer Druckgradient      > 10 mmHg
• DVI
• EOA   < 1 cm²
• AT
• PHT   > 200 ms

(Pinger 2019)

 

Röntgen:

Bei V. a. eine Herzinsuffizienz sollte stets ein Röntgen- Thorax erfolgen.

Hierbei sind Angaben zur Herzgröße und einer etwaig bestehenden Lungenstauung erkennbar.

Sofern der V. a. einer Dysfunktion der mechanischen Prothese besteht und echokardiografisch Unklarheiten bestehen, empfiehlt sich eine Röntgen- Durchleuchtung. Hierbei sind nähere Angaben möglich zu

• Beurteilung der Öffnungs- und Schließbewegungen
• abnorme Kippbewegungen (pathologisch bei Aortenprothese > 8 Grad, bei Mitralklappenprothese > 10 Grad)
• eventuell fehlende Anteile der Prothese nach Embolisation

(Pinger 2019)

 

CT:

Die CT kann im Einzelfall durchaus eine Option sein. In einer kleinen Studie von Symersky (2009) hat sich gezeigt, dass eine Obstruktion, die zuvor weder echokardiographisch noch fluoroskopisch erkennbar war, im CT bei 8 von 13 Patienten nachgewiesen werden konnte.

 

MRT:

Eine Kernspintomographie ist zur Kontrolle nach Klappenersatz nicht erforderlich. Falls aus anderen Gründen eine MRT erfolgen muss, ist diese Untersuchung mit einer Ausnahme möglich: Bei der Pre 6000 Starr- Edwards- Prothese darf keine MRT durchgeführt werden (Pinger 2019).

 

EKG:

Im EKG können nachweisbar sein:

• Belastung der Vorhöfe und der Ventrikel
• Erregungsrückbildungsstörungen
• Blockbilder
• Rhythmusstörungen

(Herold 2018)

 

Labor:

Hierbei sollten besonders beachtet werden:

• Entzündungsparameter (z. B. Leukozyten, BSG, CRP etc.)
• bei V. a. eine bakterielle Endokarditis sollten sofortige Blutkulturen abgenommen werden
• Hinweise auf eine Anämie ( Blutbild, Eisen, Ferritin)
• Hinweise auf eine Hämolyse (Bilirubin, Fragmentozyten, Haptoglobin, HBDH, LDH etc.)
• sofern eine Therapie mit Antikoagulantien erfolgt, sollte eine Gerinnungskontrolle durchgeführt werden

(Herold 2018)

Home- Monitoring:

Nach einem alloprothetischem Herzklappenersatz können geeignete Patienten geschult werden in:

• INR- Selbstbestimmung mit dem sog. CoaguChek- Gerät (die Häufigkeit schwerer Blutungskomplikationen kann dadurch nachweislich gesenkt werden)
• Kontrolle der Klappenfunktion durch vollautomatische Frequenzanalyse des Klappengeräusches (dadurch ist eine Früherkennung von Klappenfunktionsstörungen möglich)

(Herold 2018)

 

1. Amber G et al. (2005) Generic, simple risk stratification model for heart valve surgery. Circulation (112) Lippincott Williams and Wilkins American 224 – 231
2. Bob A. et al. (2001) Innere Medizin Sonderausgabe. MLP Duale Reihe. Georg Thieme Verlag 71
3. Bocksch W et al. (2012) Antithrombotische Therapie während und nach Implantation von Aortenklappen (TAVI). Kardio up (3) Georg Thieme Verlag 188 – 192
4. Herold G et al. (2018) Innere Medizin. Herold Verlag 165 – 179, 181- 183
5. Hombach (2001) Interventionelle Kardiologie, Angiologie und Kardiovaskularchirurgie: Technik, Klinik, Therapie. Schattauer Verlag 257
6. Huang G et al (2013) Treatment of Obstructive Thrombosed Prosthetic Heart Valve. Journal of the American College of Cardiology (19) 1732 – 1736
7. Karathanos A et al. (2019) Pulmonalklappenerkrankungen: interventionelle und operative Therapieoptionen. Aktuel Kardiol (2) 139 – 144
8. Kasper D L et al. (2015) Harrison‘s Principles of Internal Medicine. Mc Graw Hill Education 1528- 1534, 1539 - 1543, 1548 , 1550
9. Kasper D L et al. (2015) Harrisons Innere Medizin. Georg Thieme Verlag 1863 – 1883, 1884 – 1886, 1887 – 1888, 1875 – 1879
10. Niebauer J (2015) Sportkardiologie. Springer Verlag 254
11. Pinger S (2019) Repetitorium Kardiologie: Für Klinik, Praxis, Facharztprüfung. Deutscher Ärzteverlag. 286 – 298, 308 – 335 , 336 – 341, 342 – 361, 397 – 399,
12. Symersky P et al. (2009) Comparison of multidetector-row computed tomography to echocardiography and fluoroscopy for evaluation of patients with mechanical prosthetic valve obstruction. Am J Cardiol (104) 1128 - 1134
13. Suttorp N et al. (2004) Infektionskrankheiten: verstehen, erkennen, behandeln. Georg Thieme Verlag 337 - 339
14. Vahanian A et al. (2012) ESC Pocket Guidelines Herzklappenerkrankung. Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e. V. 38, 39, 41