Instabile Angina pectoris I20.0

Die Bezeichnung „instabile Angina pectoris“ wird seit 1971 verwendet. Eugene Braunwald führte 1989 erstmals eine Klassifikation der instabilen AP ein (s. u.“Einteilung“), die weltweit große Akzeptanz und Anerkennung erfuhr (Weber 2004). 

Die instabile AP zählt zum akuten Koronarsyndrom.

Definiert ist die instabile AP nach ACC / AHA 2007 wie folgt:

• AP in Ruhe, die länger anhält (> 20 min)
• neu aufgetretene AP mit mindestens Schweregrad CCS III (s. CCS- Klassifikation)
• bereits bekannte AP, die jedoch an Dauer, Häufigkeit und Intensität zunimmt (mindestens CCS III)
• bereits bekannte AP, die bereits auf verminderter Belastungsstufe auftritt (mindestens CCS III) (Pinger 2019)

Die instabile Ap verläuft definitionsgemäß ohne Myokardnekrose (Kasper 2015).

Die instabile Angina pectoris gehört neben dem STEMI und NSTEMI zum akuten Koronarsyndrom. NSTEMI und die instabile AP werden zusammen auch als "Non- ST- Elevation Acute Coronary Syndrome" (NSTE- ACS) bezeichnet.

Die weitere Differenzierung des NSTE- ACS in NSTEMI und instabile AP erfolgt durch den Nachweis des Troponinanstiegs (Roffi 2015).

Die instabile AP wird unterteilt in eine

• primär instabile AP

Darunter versteht man jede Erstangina mit mindestens Schweregrad CCS III [Pinger 2019])

• sekundär instabile Ap

Hierzu zählen eine AP mit zunehmender Schwere, Dauer und Häufigkeit der Anfälle, eine Ruhe- AP, die Postinfarkt- AP etc. (Herold 2020). 

Die klassische Vorstellung der instabilen AP hat Eugene Braunwald 1989 nach Schweregrad, klinischen Umständen und etwaiger Medikation formuliert. C. W. Hamm hat diese 2000 modifiziert:

• Schweregrad I: neu aufgetretene AP < 2 Monate mit ausgeprägter Intensität, die mindestens 3 x / d auftritt oder bekannte AP, die an Häufigkeit zunimmt und bereits bei deutlich geringerer Belastung auftritt
• Schweregrad II: AP, die im letzten Monat, aber nicht innerhalb der letzten 48 h in Ruhe auftrat.
• Schweregrad III: AP, die in Ruhe innerhalb der letzten 48 h auftrat.

• Schweregrad A: Sekundäre AP, die als Folge von Fieber, Infekten, Tachyarrhythmia absoluta, Hypotonie, Anämie oder Hyperthyreose auftritt.
• Schweregrad B: Primär instabile AP
• Schweregrad C: Instabile AP, die innerhalb von 2 Wochen nach einem Infarkt auftritt.

• Schweregrad 1: AP ohne oder nur mit geringer Medikation
• Schweregrad 2:AP unter Standardmedikation
• Schweregrad 3: AP unter maximaler Therapie einschließlich einer i. v. Nitrogabe (Pinger 2019/ Braunwald 1989/Hamm 2000)

• Stumme Myokardischämie: Bei nahezu allen Patienten mit instabiler AP treten zusätzlich sog. „stumme Myokardischämien“ auf, die ohne Schmerzen verlaufen. Ausschließlich schmerzlose Ischämien finden sich bei ca. 5 % der Patienten mit Koronarstenose. Hierbei handelt es sich häufig um Diabetiker bzw. Raucher. Diese stummen Ischämien stellen einen erheblichen Risikofaktor für das Auftreten eines Myokardinfarktes in den Folgejahren dar. Ob sich diese Infarkte durch eine medikamentöse Behandlung der stummen Ischämien verhindern bzw. reduzieren lassen, ist unbekannt (Stierle 2017).

Zur Gruppe der instabilen Angina pectoris zählen außerdem folgende Sonderformen der AP:

• Prinzmetal- Angina (Barmeyer 2010)
• Angina nocturna (diese wird in der Literatur teilweise der stabilen AP und teilweise der instabilen AP zugeordnet)

In Deutschland finden sich jährlich zwischen 350.000 bis 400.000 Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom ohne ST- Hebung (Pinger 2019).

Assoziierte nicht- kardiale Erkrankungen:

• Eisenmangel (Serum- Ferritin und Transferrinsättigung): Eisenmangel hat eine erhebliche prognostische Bedeutung. In einer Studie zeigte sich, dass Eisenmangel eine hohe Prävalenz zum akuten Koronarsyndrom (ACS) hat. 29,1 % der Patienten mit ACS (davon 42,8 % Frauen) wiesen niedrige Spiegelspiegel auf. Das Risiko der kardiovaskulären Mortalität und der nicht- tödlichen Myokardinfarkte war bei diesen Patienten in einem Nachbeobachtungszeitraum von 4 Jahren um 73 % erhöht (Zeller 2018). 

Bei der instabilen AP stehen neben einer progressiv verlaufenden stenosierenden Koronarsklerose insbesondere Plaque- Rupturen bzw. Plaque- Erosionen mit Aktivierung der Gerinnung und Thrombusbildung im Vordergrund. Mitunter finden sich zusätzlich eine Embolisation der Thromben und auch Vasospasmen (Pinger 2019). Primär besteht bei einer AP ein Missverhältnis zwischen Sauerstoffangebot und Sauerstoffbedarf, welches ausgelöst werden kann durch:

• eine Thrombusbildung auf einer koronaren Plaque
• eine Erosion des koronar- arteriellen Endothels
• dynamische Verengungen (z. B. durch Koronarspasmus)
• schwere mechanische Verengungen (z. B. durch eine Koronarsklerose)
• gesteigerter myokardialer Sauerstoffbedarf bei z. B.
  • Fieber
  • Tachykardie
  • Thyreotoxikose
  • schwere Anämie (Arntz 2002)
  • Hypotension (Arntz 2002; Kasper 2015)

Es finden sich folgende Mechanismen:

• zunächst kommt es zu einer Ruptur eines athereosklerotischen Plaque
• es bilden sich verschiedene Grade der zusätzlichen Thrombosierung aus
• es kommt zu einer distalen Embolisation (Stierle 2017)

Pathophysiologie: Bei einem AP- Anfall nimmt der Perfusionsdruck im poststenotischen Bereich der Koronararterie ab. Der enddiastolische Ventrikeldruck hingegen steigt an. Dadurch bedingt kommt es anfänglich zu einer Störung der Durchblutung in der Innenschicht des Myokards und bei transmuraler Hypoperfusion zu einer Verschlechterung der Pumpfunktion des betroffenen Ventrikels (Herold 2020).

Ursächlich für eine AP sind folgende Veränderungen:

Erhöhter Koronarwiderstand:

• dieser kann durch vasale Hauptfaktoren entstehen wie z. B.:
  • Makroangiopathie > 90 %
  • Mikroangiopathie (small vessel disease)
  • Koronarspasmen (können u. a. durch Kokain ausgelöst werden)
  • Koronaranomalien
  • arteriovenöse Koronarfisteln
  • angeborene Myokardbrücken
• und durch myokardiale Zusatzfaktoren wie z. B.:
  • Herzhypertrophie
  • erhöhter enddiastolischer Druck in den Ventrikeln
  • Tachykardie / Tachyarrhythmie bei Vorhofflimmern
  • arterielle Hypertonie

Sobald Tachykardie und Hypertonie durch den Anstieg der Herzarbeit eine kritische Grenze überschreiten, kommt es zum Auftreten eines Angina- pectoris- Anfalles.

Extrakoronare Faktoren. Diese können kardial bedingt sein wie z. B.:

• hypertrophe Kardiomyopathie
• Aortenklappenfehler (z. B. durch eine schwere linksventrikuläre Hypertrophie bei Aortenklappenstenose [Kasper 2015])
• Rhythmusstörungen
• und extrakardial wie z. B.durch:
  • erhöhten Sauerstoffbedarf (Neurath 2015) bei z. B. Fieber, Hyperthyreose, körperlichen Anstrengungen etc.
  • erniedrigtes Sauerstoffangebot wie z. B. bei Anämie, Aufenthalt in großen Höhen, Lungenerkrankungen, Schlafapnoe- Syndrom, CO- Vergiftung etc.
  • erhöhte Viskosität des Blutes bei z. B. Erythropoetin- Doping, Hyperfibrinogenämie, multiples Myom, Polycythemia vera etc. (Herold 2020).

Ausgelöst werden kann eine instabile AP typischerweise durch:

• körperliche Belastung (mehr durch isometrische als durch dynamische)
• emotionalen Stress
• belastende Mahlzeiten
• physikalische Kälte (Stierle 2017)

Spontanverlauf: Der Übergang einer instabilen AP in einen NSTEMI ist meistens fließend mit länger anhaltenden und stärkeren Schmerzen, die oftmals von einer zunehmenden vegetativen Symptomatik begleitet werden (Stierle 2017)

Die Symptome einer instabilen Angina pectoris können progredient unter Belastung, in Ruhe und auch im Schlaf auftreten (Kasper 2015). Die Symptome sind überwiegend:

• retrosternal lokalisierte Schmerzen auf mit Ausstrahlung in
  • den Hals / Nacken
  • Unterkiefer
  • Zähne
  • Schulterbereich
  • beide (!) Arme (mit Fokus auf die ulnaren Seiten der Unterarme), die bis in die ulnaren Fingerspitzen ausstrahlen können
  • Schmerzen im Epigastrium (selten auch unterhalb des Bauchnabels)
• typischerweise bleibt die Region des M. trapezius schmerzfrei (Schmerzen in diesem Bereich sind typisch für eine Perikarditis) (Kasper 2015)

Diese typischen Symptome können jedoch fehlen bei:

• Diabetes mellitus
• Niereninsuffizienz
• Frauen
• älteren Patienten > 75 Jahre
• Z. n. Herzoperation
• Z. n. Herztransplantation (Herold 2020)

Hier bestehen eher unspezifische Symptome, wie z. B.

• Übelkeit
• Atemnot
• Schwindel
• Schmerzen im Epigastrium (Herold 2020)

Cardio CT – Mehrschicht- Computertomographie (MSCT) / Dual- Source- Computertomographie (DSCT)

Mit dem 1998 klinisch eingeführten MSCT können simultan bis zu 64 Schichten aufgenommen werden. Einschränkungen bestehen bisher vor allem bei erhöhter Herzfrequenz, Stents und schweren Koronarverkalkungen (Mahnken 2007).

Eine Weiterentwicklung stellt das seit 2006 eingesetzte DSCT mit zwei Röhren-Detektorsystemen dar (Luhmann 2009). Beide Untersuchungsmethoden sind geeignet für Patienten mit niedriger bis mittlerer Vortestwahrscheinlichkeit (s. koronare Herzkrankheit unter „Diagnose“) einer KHK. Die Sensitivität liegt bei nahezu 100 %, ebenso der negative Vorhersagewert.

Im Gegensatz zum herkömmlichen invasiven Herzkatheter lassen sich hiermit auch die Gefäßwände und damit nicht- verkalkte (sog. weiche Plaques), gemischte und verkalkte Plaques darstellen. Die Strahlenbelastung liegt mit 1 mSv deutlich unter der des invasiven Herzkatheters mit 5 mSv – 12 mSv.

Die Limitierung dieser Methoden – verglichen mit einem invasiven Herzkatheter – finden sich bei:

• Herzrhythmusstörungen
• einem Calcium- Score von > 400 (Herold 2020)

Herzkatheter: Die Koronarangiographie ist bei niedriger bis mittlerer Wahrscheinlichkeit auf ein NSTEMI- ACS nur selten angemessen (Pinger 2019).

Bei einer nachweislich instabilen AP hingegen wird die Koronarangiographie spätestens innerhalb der ersten 48 h empfohlen, um therapeutische Schritte wie z. B. eine PCI bzw. eine chirurgische Intervention rechtzeitig durchführen zu können (Lapp 2014).

Bei einer instabilen AP finden sich bei:

• 85 % signifikante Stenosen
• 50 % eine intrakoronare Thrombenbildung
• 15 % keine Hinweise für eine stenosierende koronare Herzkrankheit (Schunkert 1999)

Troponin T und Troponin I: Das Troponin steigt bei einer instabilen Angina pectoris nicht an (Herold 2020). Der Wert liegt bei ≤ 0,01 (Stierle 2017). Troponin sollte direkt bei der Aufnahme und 6 – 9 h nach Beginn der Symptomatik bestimmt werden. Falls ein klinisch hoher Verdacht auf einen NSTEMI bestehen, empfiehlt sich bei bis dato negativem Wert eine erneute Kontrolle nach 12 – 24 h (Pinger 2019).

Patienten mit einer negativen CK- MB zeigen in ca. 15 % - 20 % einen Anstieg des Troponins. Man spricht in solchen Fällen von einer Troponin- positiven instabilen Angina, auch als „minor myocardial damage“bezeichnet. Diese Situation wird seit dem ESC / ACC- Konsensus im Jahre 2000 als ein Myokardinfarkt i. S. eines NSTEMI bewertet (Pinger 2019).

Copeptin: Copeptin sollte - laut neuer ESC- Leitlinien - in Kombination mit Troponin zum raschen Infarktausschluss bestimmt werden (Kasper 2017)

CK- MB und CK (ein erhöhter CK- MB- Wert bei normaler CK deutet auf eine schlechte Prognose hin)

Aus prognostischen Gründen sollten weiterhin bestimmt werden:

• Serumeisen (s. „Assoziierende nicht- kardiale Erkrankungen“ unter „Vorkommen“)
• Transferrinsättigung
• Kreatininclearance
• BNP (Pinger 2019)

Die Diagnostik der der Angina pectoris zu Grunde liegenden Erkrankung – die koronare Herzkrankheit – wird ausführlich dortiger Stelle beschrieben. Hier werden nur einzelne, speziell für die instabile AP wichtige Kriterien hervorgehoben.

Inspektion und Palpation: Bei der Beschreibung der Schmerzen während eines AP- Anfalles ballt der Patient typischerweise die Faust in Sternummitte – auch als sog. Levine- Zeichen bekannt, die Hand wird flach auf das Sternum gelegt bzw. beide Hände, die Fingerspitzen einander zugewandt von lateral auf das Sternum platziert, um die gürtelförmige Enge anzuzeigen. Die Sensitivität bei kardialem Schmerz liegt bei ca. 80 %, die Spezifität bei ca. 49 % (Edmondstone 1995)

Ruhe- EKG: Bei ca. 50 % der Patienten sind keinerlei Veränderungen im EKG erkennbar. Ansonsten kann eine ST- Streckenhebung, der evtl. eine ST- Streckensenkung folgt, vorhanden sein (Stierle 2014). Auch alle Arten von Störungen der Depolarisation bzw. Repolarisation sind möglich. Die Spezifität des Ruhe- EKGs hinsichtlich einer instabilen AP ist insgesamt als sehr gering anzusehen (Pinger 2019).

Belastungs- EKG: Eine anhaltende instabile Angina pectoris stellt eine absolute Kontraindikationen für das Belastungs- EKG dar (Pinger 2019).

Echokardiographie: Echokardiographisch lassen sich Aussagen über die Funktion des linken Ventrikels machen. Außerdem können bestimmte Differentialdiagnosen wie z. B. Aortendissektion, Aortenklappenstenose, Lungenembolie etc. ausgeschlossen werden (Achenbach 2012).

Stress- Echokardiographie: Sollte anhand der bis dahin erfolgten Untersuchungen die Diagnose unklar bleiben, empfehlen sich - nach Stabilisierung des Patienten - Belastungsuntersuchungen zur Provokation von Ischämien. Dazu zählen z. B. die Stress- Echokardiographie bzw. die Myokardszintigraphie (Herold 2020). Da die instabile AP zu den Kontraindikationen für Belastungsuntersuchungen zählt, sollte über die Durchführung im Einzelfall entschieden werden. Die Sensitivität einer Stress- Echokardiographie mit dynamischer Belastung liegt zwischen 80 % - 85 %, die Spezifität zwischen 80 % - 88 % (Pinger 2019). Koronarstenosen sind erst dann nachweisbar, wenn sie bereits signifikant sind, d. h. mehr als 50 % des Gefäßlumens einengen (Völler 2000).

NSTEMI: die Differenzierung zwischen einem NSTEMI und einer instabilen AP ist ausschließlich anhand der Bestimmung des Troponins möglich (Giannitsis 2007).

Die sog. „big five“ des Thoraxschmerzes sind:

1. akutes Koronarsyndrom

2. Lungenembolie

3. Aortendissektion

4. Boerhaave- Syndrom (spontane Ruptur des Ösophagus nach starkem Erbrechen)

5. Spannungspneumothorax (Herold 2019 / 2020)

Ausführliche Angaben zur weiteren differentialdiagnostischen Abklärung s. akutes Koronarsyndrom

Da es sich bei der instabilen Angina pectoris um einen Notfall handelt, bedarf die akute Erkrankung der sofortigen stationären Behandlung (Paumgartner 1999).

• eine Lyse ist (noch) nicht indiziert
• Acetylsalicylsäure (z. B. mit Aspisol 500 mg i. v.)
• Vollheparinisierung mit niedermolekularem Heparin (z. B. Enoxaparin- Natrium 60 – 100 mg /Tag s. c.)
• Glykoproteinrezeptor- IIa / IIIa- Antagonisten (z. B. Abciximab: initialer Bolus von 0,25 mg/kg KG i. v., anschließend 0,125 µg/kg KG/ min., max. 10 µg/min für 12 – 24 h [Stierle 2017])
• Nitrate: i.v. Glyceroltrinitrat- Infusion 1 mg – 5 mg / h
• O2 über Nasensonde
• Schmerztherapie mit 2 mg – 10 mg Morphin langsam i. v.
• frühe Gabe eines Betablockers (z. B. mit Esmolol i. v.) begünstigt den weiteren Verlauf
• keine Calcium- Kanalblocker (absolute Kontraindikation) (Wehling 2005)

In weiteren Verlauf:

• Eisencarboxymaltose i. v. bei bestehendem Eisenmangel (s. o. „Vorkommen“: Assoziierende nicht- kardiale Erkrankungen) (Zeller 2018)

Eine instabiler AP stellt die Indikation zur Operation dar (Kasper 2015).

Die chirurgische Behandlung besteht in einer Revaskularisierung der stenosierten Gefäße. Die beiden Standardverfahren sind die perkutane Katheterintervention (PTCA bzw. PCI [percutaneous coronary intervention] im angelsächsischen Sprachraum) und die koronare Bypass- OP (ACVB bzw. CABG [coronary artery bypass graft]). (Stierle 2017)

Ausführliche Informationen zu beiden Verfahren s. koronare Herzkrankheit

Das Risiko eines akuten Koronarsyndroms, zu dem die instabile AP gehört, kann mit Hilfe des sog. Grace- Scores bestimmt werden (https://www.outcomes-umassmed.org/risk_models_grace_orig.aspx).

Bei einem Punktwert:

• < 108 liegt das Risiko, im Krankenhaus zu versterben < 1 %
• zwischen 109 – 140 liegt das Risiko, im Krankenhaus zu versterben bei 1 % - 3 %
• > 140 liegt das Risiko, im Krakenhaus zu versterben bei > 3 % (Herold 2020)

Die 30- Tage- Mortalität beträgt bei der instabilen AP 4,5 % und nach 6 Monaten 8,6 % (Stierle 2017).

Zu den gravierenden Risiken im weiteren Verlauf einer instabilen AP zählen der akute Myokardinfarkt und der plötzliche Herztod. Diese Ereignisse treten pro Jahr auf:

• Myokardinfarkt 14 % - 22 %
• plötzlicher Herztod 8 % - 18 % (Barmeyer 2010)

Bei einer anamnestisch bestehenden Niereninsuffizienz ist die Mortalität zusätzlich deutlich erhöht:

Kreatinin- Clearance: < 30 ml / min bei 16 %

                                       30 – 60 ml / min bei 6 %

                                       > 60 ml / min bei 2 % (Pinger 2019)

Hinweise: Laut aktueller Studien ist Asprosin (ein 2016 entdeckter biochemischer Marker u. a. bei Diabetes mellitus) ein Marker zur Vorhersage des Schweregrades einer instabilen Angina pectoris (Yuan 2020 / Acara 2017).

1. Acara A C et al. (2017) A novel biochemical marker for predicting the severity of ACS with unstable angina pectoris: Asprosin. Correspondence 36: 1504 – 1505
2. Achenbach S et al. (2012) Kommentar zu den Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) zur Diagnostik und Therapie des akuten Koronarsyndroms ohne persistierende ST-Streckenhebung. Kardiologe  S 283 - 301
3. Barmeyer J et al. (2020) Die myokardialen Ischämiesyndrome - Klinik und postmortale Pathomorphologie: Was wir aus dem natürlichen Krankheitsverlauf lernen können. Elsevier Verlag Kapitel 2.1. - 2.2.
4. Barmeyer J et al. (2010) Das kardiologische Gutachten: Anleitungen zur differenzierten Begutachtung bei Herz- Kreislauf- Erkrankungen. Georg Thieme Verlag S 66
5. Braunwald E. (1989) Unstable Angina: A Classification. Circulation 80: 410 – 414
6. Edmondstone WM (1995) Cardiac chest pain: does body language help the diagnosis? Brit Med J 311: 1660 – 1661
7. Giannitsis E et al. (2007) Management des akuten Koronarsyndroms. Taschenatlas spezial. Georg Thieme Verlag S 8 - 9
8. Hamm C W et Braunwald E (2000) A Classification of Unstable Angina Revisited. Circulation 4: 118 - 122
9. Herold G et al. (2020) Innere Medizin. Herold Verlag S 239 - 240
10. Kasper D L et al. (2015) Harrison‘s Principles of Internal Medicine. Mc Graw H – Mit 70 Fällen. ill Education 1593 - 1598
11. Kasper D L et al. (2017) Harrisons Innere Medizin. Georg Thieme Verlag S 1938 - 1953
12. Lapp H et al. (2014) Das Herzkatheterbuch: Diagnostische und interventionelle Kathetertechniken. Georg Thieme Verlag S 62
13. Paumgartner G et al. (1999) Therapie innerer Erkrankungen. Springer Verlag
14. Pinger S (2019) Repetitorium Kardiologie: Für Klinik, Praxis, Facharztprüfung. Deutscher Ärzteverlag S 85 – 123
15. Roffi M et al. (2015) ESC Pocket Guidelines Akutes Koronarsyndrom ohne ST-Hebung (NSTE-ACS) Börm Bruckmeier Verlag
16. Schunkert H et al. (1999) Rationelle Diagnostik und Therapie bei koronarer Herzerkrankung. Springer Verlag S 5 – 6, 25, 57
17. Stierle U et al. (2014) Klinikleitfaden Kardiologie. Elsevier Urban und Fischer S 92, 106 – 128
18. Völler H et al. (2000) Angewandte Echokardiographie: Neue und etablierte Verfahren. Steinkopff Verlag Darmstadt S 27
19. Weber M et al. (2004) Die instabile Angina pectoris (IAP) nach neuer Klassifikation: Welche Diagnostik – welche Therapie? Dtsch med Wochenschr 129: 1082-1088
20. Wehling M et al. (2005) Klinische Pharmakologie. Georg Thieme Verlag S 79
21. Yuan M et al. (2020) Asprosin: A Novel Player in Metabolic Diseases. Front Endocrinol 11: 64