Hepatitis akute

Die akute Virushepatitis ist eine häufige, weltweit verbreitete Krankheit mit einer diffusen Entzündung der Leber, die durch primär hepatotrope Viren mit unterschiedlichen Transmissionswegen und Epidemiologien verursacht wird.  Abzugrenzen sind Begleithepatitiden bei systemischen Viruserkrankungen z.B. EBV-, Cytomegalie-, Herpesviren (s.u.). Alle Virushepatitiden haben, unabhängig vom Erreger, klinische, biochemische und labortechnische Gemeinsamkeiten.

Die bekannten Hepatitisvirustypen und ihre Häufigkeit in % der Weltbevölkerung:

• Hepatitis-A (HAV), häufigste akute Virushepatitis
• Hepatitis-B (HBV), 5% der Virusträger
• Hepatitis-C (HCV), 3% der Virusträger
• Hepatitis-D (HDV), 5% der HB-Virusträger
• Hepatitis-E (HEV), spezielle endemische Risikogebiete

Infektionswege:

• Fäko-oral: Trinkwasser und Nahrungsmittel, besonders in Ländern mit geringem Hygienestandard (Hepatitis A und E)
• Praenteral: Krankenhauspersonal, Dialysepatienten, i.v. Drogenkonsumenten, Tätowierte (Hepatitis B, C und D)
• Sexuell, perinatal: Hepatitis B, seltener C und D
• Bemerkung: Hepatitis- D-Virusinfektion ist eine sog. Simultan- (5%)- oder Superinfektion (>90%), und ist an das Vorhandensein eines Hepatitis-B-Virus gebunden.

Meldepflicht: bei Verdacht auf Infektion oder Tod.

Inkubationsperiode: Das Virus multipliziert und verbreitet sich ohne klinische Symptome zu verursachen. (Inkubationszeiten: HAV: 2-6Wo.; HBV: 1-6 Mo.; HCB: 1-6Mo.; HDV: 1-6Mo.; HEV: 3-6Wo.). 

Prodromal- oder präikterische Phase: Auftreten von nichtspezifischer Symptome wie subfebrile Temperaturen, Appetitlosigkeit, Krankheitsgefühl, Übelkeit und Brechreiz, eine neu aufgetretene Abneigung gegenüber Zigaretten und Fetten (Fettintoleranz), häufig Schmerzen im rechten Oberbauch. Urtikaria und Arthralgien sind häufig, vor allem bei der HBV-Infektion (häufige Fehldiagnose: grippaler Infekt). Evtl. Arthralgien und flüchtige Exantheme, Immunkomplexbildung von HBsAG und anti-HBs bei der HBV. Bemerkung: Häufig (60-70%) asymptomatischer Verlauf.

Ikterische Phase (anikterische Verläufe sind häufig) 2-4 Wochen: Nach 3–10 Tagen Dunkelfärbung des Urins, gefolgt von einem Ikterus. Obwohl Ikterus zunehmend (Höhepunkt des Ikterus nach 7-14 Tagen) deutliche Besserung des Allgemeinbefindens. Hepatomegalie, Leber druckschmerzhaft, Leberränder bleiben weich und glatt. Geringe Splenomegalie bei 15–20% der Patienten.

Anikterische Hepatitis: bei Patienten mit HCV und bei Kindern mit HAV häufiger als die ikterische Form der Hepatitis. Manifestiert sich typischerweise als eine grippeähnliche Erkrankung und wird als solche auch meist verkannt.

BSG↑; CRP↑; Leberfunktionstests: Bilirubin meist erhöht: 2-3mg/dl; Anstieg der Transaminasen (500-3.000U/l); GPT>GOT (GOT/GPT = sog. de Ritis Quotient <1); Cholestaseparameter ↑. Evtl. nur leichte Erhöhung der gamma-GT. Weiterhin: Bestimmung der Prothrombinzeit bzw. des INR; Anstieg des Serum-Eisens, evtl. Anstieg der Gammaglobulinfraktion in der Elektrophorese.  Blutbild: evtl. Lymphozytose. Virusserologie zur Bestimmung des Virustyps und des Antigens/Antikörperstatus. Hierzu gehört HBsAg (bei Hepatitis B in 90% der Fälle, bei Hepatitis D immer positiv ist)

Die Leberwerte steigen früh während der Prodromalphase an, erreichen ihren Höhepunkt bevor der Ikterus maximal ist und fallen dann während der Rekonvaleszenzphase langsam ab. Eine Bilirubinausscheidung im Urin geht dem Ikterus in der Regel voran. Die Hyperbilirubinämie ist bei akuter Virushepatitis unterschiedlich stark ausgeprägt. Ihre Differenzierung hat jedoch keinen klinischen Nutzen. Die alkalische Phosphatase ist meist nur mäßig erhöht, starke Erhöhungen legen den Verdacht auf eine extrahepatische Cholestase nahe und veranlassen bildgebende Verfahren (z.B. Sonographie).

Leberbiopsie: Sie ist generell nicht notwendig, solange die Diagnose weitgehend gesichert ist.  Meist: komplette histologische Regeneration. Ausnahme: extensive Brückennekrosen mit Zerstörung ganzer Acini zerstört ( "bridging necrosis"). 

Histologische Kennzeichen der akuten Hepatitis:

• Entzündliche Infiltration das Portal und Periportalfelder mit Lymphozyten, Plasmazellen, Histiozyten
• Proliferation der v. Kupffer`schen Sternzellen
• Einzelzellnekrosen und Councilman-Körperchen (=nekrotische Zellreste)
• Ballonierte Leberzellen
• Anhäufung von Ceroidpigment und Eisen in Phagozyten im abklingenden Stadium der Hepatitis.

Anamnese (Risikofaktoren, Reiseanamnese)

Klinik

Laborkonstellation (Transaminasen: GPT>GOT, bei cholestatischem Verlauf: AP↑, gamma GT↑; bei ikterischem Verlauf: Bilirubinerhöhung; serologische Tests zur Identifizierung des Virus. Bei fulminanten Verlauf: stark erniedrigte Syntheseleistung (Quick u. Albumin im Serum u. Cholinesterase↓↓)

Begleithepatitis bei anderen Infektionskrankheiten:
Virale Infektionen

• Herpesviren (EBV, CMV, bei Immunsupprimierten auch HSV und VZV)
• Coxsackieviren
• Seltene Viren wie (Achtung: Reiseanamnese erheben): Arboviren (Gelbfieber, Denque-Fieber, Rift-Valley-Fieber,) Arenaviren (Lassa-Fieber, südamerikanisches hämorrhagisches Fieber), Marburg-Virus, Ebola-Virus. 

Bakterielle Infektionen:

• Brucellosen, Q-Fieber (Coxiella burnetii)
• Leptospirosen (z.B. M. Weil mit Hepatitis und Nephritis, Ikterus, Hämaturie, Albuminurie u.a.)

Parasitäre Infektionen:

• Malaria, Amöbiasis, Echinokokkose, Bilharziose, Leberegelbefall u.a.

Medikamentös und toxisch induzierte Hepatitiden

Andere Lebererkrankungen:

• Autoimmunhepatitis (AIH), primär biliäre Zirrhose, hereditäre Stoffwechselerkrankungen, hepatische Sarkoidose, Tumoren. Alkoholische Hepatitis: Trinkeranamnese, langsam sich entwickelnde Symptomen bei Zeichen des chronischen Alkoholabusus. Transaminasen übersteigen selbst in schweren Fällen selten 300 I.E./l. In unklaren Situationen Abklärung der Virusserologie, gfls. Leberbiopsie zur Abgrenzung zwischen alkoholischer und viraler Hepatitis.

Viruspersistenzen (Virusträger): 

HBV: gesunde Erwachsene: 5%, Neugeborene >90%, Immunsupprimierte: 50%

HCV: symptomatische ikterische Pat. mit akuter HCV-Infektion: 50% (mit INF-Therapie <5%); asymptomatische HCV-Infektionen werden meist chronisch.

HDV: bei Superinfektion eines HBsAg-Trägers: >90%

HDV-/HBV-Simultaninfektion wie bei HBV-Infektion

HEV: Chronische Verläufe mit Viruspersistenz bei immunsupprimierten Pat. möglich

Protrahiert und rezidivierende Hepatitis (Verlauf > 3 Monate): bei einigen Patienten rezidivierende Hepatitis (charakterisiert durch immer wieder auftretende Krankheitsmanifestationen, z.B. Transaminasenerhöhungen während der Rekonvaleszenzphase).

Cholestatische Hepatitis: Manifestationen einer Cholestase können sich während der ikterischen Phase entwickeln; in der Regel verschwindet diese spontan. Wenn sie persistiert, verursacht sie einen verlängerten Ikterus, erhöhte alkalische Phosphatase und Pruritus, trotz der allgemeinen Regression der Entzündung.

Fulminante Hepatitis: akute fulminant lebensbedrohlich verlaufende Hepatitis (HAV:0,2%; HBV: 1%; HDV: >2%; HEV: bis 3%, bei Schwangeren bis 20%). Trias: Ikterus, Gerinnungsstörung, Somnolenz.

Primäres Leberzellkarzinom (HCC): Risiko steigt bei chronischer Virushepatitis mit der Höhe der Viruslast und der Ausbildung einer Leberzirrhose (v.a. bei chronischer Hepatitis B)

Antivirale Therapie:

Akute Hepatitis B: Therapie nur bei eingeschränkter Leberfunktion (s.u. Hepatitis-B-Virusinfektion)

Akute Hepatitis C: Direkt wirksame antivirale Substanzen (s.u. Hepatitis-C-Virusinfektion)

Allgemeinmaßnahmen:

Prävention: Da alle Behandlungsformen nur eine begrenzte Wirkung haben, kommt der Prävention große Bedeutung zu.

Eine gute persönliche Hygiene setzt das Übertragungsrisiko herab, vor allem die fäkal-orale Übertragung wie bei HAV und HEV. Blut und andere Körperflüssigkeiten (z. B. Speichel, Samenflüssigkeit) von Patienten mit akuter HBV und HCV sowie der Stuhl von Patienten mit einer Hepatitis A müssen ist als infektiös zu betrachten. Schutzmaßnahmen werden empfohlen.

Das Risiko einer Posttransfusionshepatitis wird minimiert, indem unnötige Transfusionen vermieden und alle Blutspender auf HBsAg und anti-HCV getestet werden. Dieses Screening hat die Inzidenz einer Posttransfusionshepatitis auf etwa 1:100.000 Einheiten transfundierter Blutkomponenten reduziert.

Immunprophylaxe: Diese besteht aus einer aktiven Immunisierung mittels Vakzinen und einer passiven Immunisierung.

Impfstoffe für Hepatitis A und Hepatitis-B stehen zur Verfügung. Routine-Impfung gegen Hepatitis A und B wird für alle Kinder und Erwachsene mit hohem Risiko empfohlen. Vorliegend ein HAV-/HBV-Impfstoff (Twinrix®). Dos.: 3x1 Dosis i.m. (M. deltoideus) zu den Zeitpunkten 0,1,6 Monate.

HEV: Rekombinanter Hepatitis E-Impfstoff ist erfolgreich erprobt worden. 3Dosen zu den Zeitpunkten 0,1,6 Monate verleihen eine 90%ige Impfschutzwirkung.

HDV: Ein HDV-Impfstoff existiert nicht. Gentechnologisch hergestellter Impfstoff aus dem Oberflächenantigen (HBsAg) schützt jedoch vor HBV-Infektion und HDV-Simultaninfektion. Damit wird auch die Inzidenz des hepatozellulären Karzinoms gesenkt. Präparate: HB-Vax Pro®, Engerix®: 3x1 Dosis i.m. (zu injizieren in den M. deltoides zu den Zeitpunkten 0,1,6).

Impfstoffe zur Immunprophylaxe von HCV existieren nicht. Die Fähigkeit des HCV, sein Genom zu verändern, erschwert die Vakzineentwicklung.

Standard-Immunglobuline verhindern oder verringern die Schwere der HAV-Infektion und sollten an Familienmitglieder und enge Kontakte von Patienten verabreicht werden. Das Hepatitis-B-Immunglobulin HBIG (Hyperimmunglobulin) kann wahrscheinlich eine Infektion nicht verhindern, aber es verhindert oder mildert das klinische Erscheinungsbild.

Keine spezifische Behandlung mildert den Verlauf einer akuten viralen Hepatitis. Alkohol sollte vermieden werden, Verstärkung der Leberschädigung. Restriktionen in Diät oder körperlicher Aktivität inkl. der oft verordneten Bettruhe haben keine wissenschaftliche Grundlage.

Die meisten Patienten können wieder unbedenklich mit der Arbeit beginnen, nachdem der Ikterus abgeklungen ist, auch wenn die Transaminasen noch erhöht sind. Bei der cholestatischen Hepatitis kann die Gabe von Colestyramin (8 g p.o. 1- bis 2-mal/Tag) den Juckreiz vermindern.

Krankheitsdauer der akuten Virushepatitis: etwa 6-8 Wochen nach Einsetzen der Symptome. Bei Hepatitis A meist kürzer. Spontane Heilung in der Mehrzahl der Fälle:

Spontanheilungsraten der akuten Virushepatitiden bei Erwachsenen

• HAV-Infektion: nahezu 100%.
• HBV-Infektion: ca. 95% (5% Viruspersistenz = chronische Hepatitis)
• HDV-Simultaninfektion mit HBV: Spontanheilungsraten wie bei HBV.
• HDV-Superinfektion eines HBs-Ag-Trägers: geringe Spontanheilungsrate.
• HCV-Infektion: symptomatische (ikterische) Patienten haben eine 50% Spontanheilungschance. Asymptomatische (anikterische) Infektionen verlaufen meist chronisch (zu 80%). Mittels antiviraler Therapie gelingt Ausheilung in >95% der Fälle.