Enthesitiden M08.-

Eine Enthesitis ist eine Entzündung der Enthese, d.h. der Ansatzstelle von Bändern oder Sehnen am Knochen. Betroffen sind v.a. Achillessehen, Plantaraponeurose; Trochanteren, Sitzbein, Beckenkamm.

Die fibröse Enthesis tritt an Meta- und Diapyhsen auf, die für die Rheumatologie interessante fibrokartilaginäre Enthesis bevorzugt an den Apo- und Epiphysen.

Die fibrokartilaginäre Enthesis zeigt einen charakteristischen, vierzonigen Aufbau aus kollagenem Bindegewebe, nicht kalzifiziertem Faserknorpel, kalzifiziertem Faserknorpel und Knochen (McGonagle D et al. (2007).  „Fibrokartilaginäre Enthesitiden sind Kardinalsymptome der Spondyloarthritis. Die charakteristische Prädilektionsstelle ist die Achillessehne“. Die Spezifität beträgt allerdings lediglich 78% (Sieper J et al.2009).

Mechanischer Stress gilt als möglicher Auslöser einer Enthesitis. Weitere auslösende Faktoren können genetische Veränderungen, Mikroorganismen, immunologische Kreuzreaktionen mit Proteoglykan-Molekülanteilen (z.B. Aggrecan), BMP-2- und BMP-6- sowie IL-23-Expression im Gewebe sein (Pittam B et al. 2020). Zumindest im Tiermodell kommt es pathophysiologisch bei spondyloarthritischen Enthesitiden durch Freisetzung von IL-23 zur Aktivierung ortsständiger T-Lymphozyten, die die Sekretion von Zytokinen, wie IL-17, TNF und IL-22, induzieren, was in weiterer Folge zu den typischen Symptomen Erosionen, Entzündungen und Knochenneubildung führt (7 Kehl AS et al. 2016).

Eine Enthesitis ist durch einen entzündlichen Schmerz mit Ruhe- und Dauerschmerz gekennzeichnet, der durch Muskelprovokationstests verstärkt werden kann.

Sonografische und MR-tomografische Zeichen der Enthesitis sind nicht spezifisch für die SpA. In der Ultraschalldiagnostik scheint lediglich das Auftreten einer Erosion mit einer SpA assoziiert zu sein. Im MRT kann ein Knochenmarksödem einen Hinweis auf eine Enthesitis liefern, es ist allerdings kein spezifisches Zeichen einer spondyloarthritischen Enthesitis.10,11 Über 270 Enthesitisstellen wurden identifiziert, die Verteilung dieser kann mithilfe von Scores dokumentiert werden (Mease PJ et al. 2017).

Die Diagnosestellung einer Enthesitis ist nicht schwierig. Die große Schwierigkeit besteht vielmehr darin, festzustellen, ob die diagnostizierte Enthesitis Spondyloarthritis -assoziiert ist.

Differenzialdiagnostisch ist die Spondylarthritide-assoziierte Enthesitis von einer Fibromyalgie oder von weit häufigeren degenerativen Veränderungen abzugrenzen. Die wichtigsten Differenzialdiagnosen bei Daktylitis sind Kristallarthropathien und Osteomyelitis.

Die medikamentöse Therapie von Enthesitiden im Rahmen einer SpA besteht zusätzlich zu NSAR und eventuell lokaler Glukokortikoidinjektion aus verschiedenen bDMARDs – neben TNF-Blockern sind das v.a. IL-17- und IL-23-Inhibitoren – und tsDMARDs (Apremilast und Tofacitinib), die nachweislich wirksam sind (Koppikar S et al. 2020). Aufgrund der schmerzbedingten, reflektorischen Muskelverkürzung durch die Enthesitis eines Sehnenansatzes empfehlen sich parallel immer auch physikalische Therapiemaßnahmen die zur Schmerzlinderung und Prävention von Funktionsverlusten angeboten werden.

Bereits 1971 wurde der Begriff der Enthesitis bei der ankylosierenden Spondylitis erwähnt, aber erst in den 2000er-Jahren gewann er pathophysiologisch für die gesamte Gruppe der Spondyloarthritiden (SpA) an Bedeutung.

1. Kehl AS et al. (2016) Review: Enthesitis: New Insights Into Pathogenesis, Diagnostic Modalities, and Treatment. Arthritis Rheumatol 68:312-22.:
2. McGonagle D et al. (2007): The concept of a "synovio-entheseal complex" and its implications for understanding joint inflammation and damage in psoriatic arthritis and beyond. Arthritis Rheum. 56:2482-2491.
3. McGonagle D et al. (2019) Pathophysiology, assessment and treatment of psoriatic dactylitis. Nat Rev Rheumatol 15: 113-22
4. Mease PJ et al.: (2017) Performance of 3 Enthesitis Indices in Patients with Peripheral Spondyloarthritis During Treatment with Adalimumab. J Rheumatol 44:599-608.
5. Pittam B et al.: (2020) Prevalence of extra-articular manifestations in psoriatic arthritis: a systematic review and meta-analysis. Rheumatology (Oxford) 59:2199-2206.
6. Sieper J et al.: (2009) New criteria for inflammatory back pain in patients with chronic back pain: a real patient exercise by experts from the Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS). Ann Rheum Dis 68:784-788.