Erstbeschreiber
Als Ursache für die „Torsade de pointes“, die u. a. durch Elektrolytstörungen in Form einer Hypokaliämie bzw. Hypomagnesiämie entsteht, vermutete der Erstbeschreiber Desertenne 1966 bereits eine bifokale Genese (Lüderitz 1993).
Definition
Unter einer Elektrolytentgleisung versteht man Salze, die gelöst, d. h. in ionischer Form im wässrigen Milieu des Körpers vorhanden sind und deren Menge sich außerhalb der physiologischen Konzentration befindet (Gründer 2019).
Auch interessant
Allgemeine Information
Im gesamten Körper, gelöst in extra- und intrazellulärer Flüssigkeit, finden sich die Elektrolyte. Zu den wichtigsten Elektrolyten zählen:
01. Na +:
02. K +:
03. Ca 2 +:
04. Mg 2 +:
05. HPO 4 -:
06. CL -
07. HCO 3 -
08. SO 4 - (Halwachs- Baumann 2011)
09. Fe 2 +
10. Fe 3 + (Gründer 2019)
Die Aufgaben der Elektrolyte sind:
- Auslösung von Aktionspotentialen
- Pufferfunktion des Plasmas
- Aufrechterhaltung des Gleichgewichts im Säure- Basen- Haushalt (Gründer 2019)
Bei einigen Elektrolyten hat die physiologische Konzentration nur eine geringe Schwankungsbreite (Gründer 2019).
Klassische Notfallsituationen können durch Verschiebungen der Elektrolyte ausgelöst werden durch z. B. bei einer:
- Hyponatriämie (Menche 2020)
- 1. 1 Natriummangel s. a. Hyponatriämie:
Bei einer Hyponatriämie muss zunächst eine sog. Pseudohyponatriämie ausgeschlossen werden. Diese ist definiert als eine Verminderung des Serumnatriums, das durch einen verringerten Wasseranteil auf Grund einer erhöhten Hyperlipoproteinämie bzw. einer Hyperproteinämie verursacht wird (Rabold 2013). Deshalb sollte zum Ausschluss einer Pseudohyponatriämie neben dem Serumnatrium auch immer die Osmolalität im Serum bestimmt werden, die bei einer realen Verminderung des Natrium < 280 mmol / l liegt, bei einer Pseudohyponatriämie > 280 mmol / l (Pottgießer 2019).
Bei der realen Hyponatriämie sind sowohl Flüssigkeit als auch Natrium reduziert (Rabold 2013).
- Normwerte: Serum- Natrium: 135 – 145 mmol / l (Grabowaki 2013). Osmolalität < 280 mosmol / kg (Pottgießer 2019). Man spricht bereits von einer schweren Hyponatriämie, wenn der Serumnatriumwert von 120 mmol / l unterschritten wird (Rabold 2013).
- Ursache der Hyponatriämie sind eine Störung der renalen Wasserausscheidung und / oder eine erhöhte Zufuhr von Wasser wie man sie z. B. findet bei:
- starkem Erbrechen
- Diarrhoe
- Nierenerkrankungen
- Diuretika (Menche 2020)
- nach ambulanter Koloskopie (Kluge 2010)
- Peritonitis
- Nebennierenrindeninsuffizienz
- Diabetes mellitus (im Rahmen einer osmotischen Diurese)
- Pankreatitis (Rabold 2013)
- Symptome können sein:
Bei sich langsam entwickelnder Hyponatriämie: Asymptomatisch
Bei sich rasch entwickelnder:
- Nausea
- Unwohlsein
- neurologische Störungen wie z. B. Kopfschmerzen, Krampfanfälle, Benommenheit bis hin zum Koma (Schoenenberger 2009)
- 1. 2. Natriumüberschuss: s. a. Hypernatriämie
- Normwerte: Serum- Natrium: 135 – 145 mmol / l (Grabowaki 2013)
- Verursacht werden kann eine Hypernatriämie durch z. B.:
- Fieber
- starkes Schwitzen (Menche 2020)
- bei älteren Patienten durch Abfall der GFR und gleichzeitiger Salzbelastung (Mertz 2000)
Symptome können sein:
- Apathie
- Schwäche
- Krampfanfälle
- Trübung des Bewusstseins bis hin zum Koma (Schoenenberger 2009)
- 2. 1 Kaliummangel: s. a. Hypokaliämie
- Normwerte: 3,6 – 5,0 mmol / l (Herold 2022)
- Ursachen einer Hypokaliämie können z. B. sein:
- Erbrechen
- Diarrhoe
- Laxantien
- primärer und sekundärer Hyperaldosteronismus
- primäre Polydipsie mit Polyurie (Schoenenberger 2009)
- Symptome können sein:
- Müdigkeit
- Apathie
- Obstipation
- Tetanie
- Muskelkrämpfe
- Muskelschwäche bis hin zur Paralyse mit Atemlähmung (Schoenenberger 2009)
- 2. 2 Kaliumüberschuss: s. a. Hyperkaliämie
- Normwerte: 3,6 – 5,0 mmol / l (Herold 2022)
- Ursachen sind z. B.:
- Nierenfunktionsstörung (Menche 2020)
- starker Zellzerfall
- medikamentös bedingt durch z. B. kaliumsparende Diuretika, Beta- Blocker, Succinylcholin (Ziegenfuß 2014).
- Insulinmangel
- Hyperglykämie
- Hypoaldosteronismus (Schoenenberger 2009)
- Symptome können sein:
- Muskelschwäche
- bei Polyradikulitis aufsteigende Lähmung
- pelziges Gefühl im Bereich der Zunge
- Parästhesien perioral
- Herzrhythmusstörungen bis hin zum Kammerflimmern und Asystolie (Schoenenberger 2009)
- 3.1 Kalziummangel: s. a. Hypokalzämie
- Normwerte: Gesamtkalzium 2,2 – 2,7 mmol / l (Herold 2022)
- Ursachen können z. B. sein:
- Parathormonmangel
- Vit. D- Hormonmangel
- Hyperventilation
- Diuretika (Menche 2020)
- Gewebesequestation bei Rhabdomyolyse, Tumorlyse, Pankreatitis (Schoenenberger 2009)
- Symptome können sein:
- Parästhesien im Bereich der Akren und perioral
- die quergestreifte Muskulatur kann schmerzhafte tonische Kontraktionen entwickeln
- glatte Muskulatur kann äquivalent reagieren
- extrapyramidale Symptome mit Hypo- und Hyperkinesien
- Krampfanfälle
- Panikattacken (Schoenenberger 2009)
- 3. 2 Kalziumüberschuss: s. a. Hyperkalzämie
- Normwerte: Gesamtkalzium 2,2 – 2,6 mmol / l (Herold 2022)
- Ursachen durch z. B.:
- primären Hyperparathyreoidismus
- im Zusammenhang mit Malignomen wie z. B. Mamma-, Prostata-, Bronchialkarzinom, multiples Myelom
- Vitamin- D- Intoxikation (Schoenenberger 2009)
- Symptome können sein:
- Apathie, Somnolenz bis hin zum Koma
- Erbrechen
- Müdigkeit
- Muskelschwäche
- Polyurie
- Tachykardien (Schoenenberger 2009)
- 4. 1 Magnesiummangel: s. a. Hypomagnesiämie
Durch einen Magnesiummangel wird auch das Parathormon gehemmt. Von daher geht ein Magnesiummangel oftmals mit einer Hypokalzämie einher.
- Normwerte Serummagnesium: 0,75 – 1,0 mmol / l (Gründer 2019)
- Mögliche Ursachen einer Hypomagnesiämie sind z. B.:
- Mangelernährung
- während der Schwangerschaft (Menche 2020)
- Herzrhythmusstörungen (Lüderitz 1993)
- Symptome können sein:
- Abgeschlagenheit, Schwäche
- Anorexie
- neuromuskuläre Störungen (Gerok 2007)
- Hypokalzämie (durch Parathormon- Resistenz und Hypoparathyreoidismus)
- Hypokaliämie (es entsteht ein vermehrtes distales Na- Angebot in der Niere durch Hemmung der Rückresorption von Natrium in der Henle- Schleife [Battegay 2017])
- 4. 2 Magnesiumüberschuss: s. a. Hypermagnesiämie
- Normwerte Serummagnesium: 0,75 – 1,0 mmol / l (Gründer 2019)
- Mögliche Ursachen können sein:
- akute und chronische Niereninsuffizienz (Menche 2020)
- gesteigerte Zufuhr durch z. B. Antazida, Laxantien
- endokrine Erkrankungen wie z. B.
- Addison- Krankheit (Gerok 2007)
- Symptome können sein:
- Übelkeit, Erbrechen
- Obstipation
- Muskelschwäche
- Vasodilatation mit Blutdruckabfall
- Atemlähmung
- Herzstillstand (Gerok 2007)
- 5. 1 Phosphatmangel: s. a. Hypophosphatämie
- Normwerte Serumphosphat: 0,84 – 1,45 mmol / l (Herold 2022)
- Verursacht durch z. B.:
- Fehlernährung bei Alkoholikern
- im Rahmen bestimmter Nierenerkrankungen (Menche 2020)
- Anorexia nervosa
- primärer Hyperparathyreoidismus
- paraneoplastisches Syndrom
- Z. n. Nierentransplantation (Hartig 2004)
- Symptome können sein:
- Zeichen einer akuten Herzinsuffizienz
- Verwirrtheit
- epileptiforme Krampfanfälle
- Lähmungen der Hirnnerven (Hartig 2004)
- 5. 2 Phosphatüberschuss: s. a. Hyperphophatämie
- Normwerte Serumphosphat: 0,84 – 1,45 mmol / l (Herold 2022)
- Verursacht durch z. B.:
- Niereninsuffizienz (Hauptverursacher [Hartig 2004])
- Hormonstörungen (Menche 2020)
- Hypoparathyreoidismus (PTH- Mangel)
- Vit.- D- Intoxikation (Hartig 2004)
- Symptome können sein:
- Hypokalzämie und extraossäre Weichteilverkalkungen durch Bildung schwer löslicher Kalzium- Phosphatbindungen
- Schmerzen in den Gelenken (Külpmann 2013)
Vorkommen
Zu notfallmäßigen Problemen führt am häufigsten die Entgleisung des Kaliumhaushaltes. Probleme mit dem Kalzium- und Magnesiumhaushalt können ebenfalls lebensbedrohliche Notfälle hervorrufen, treten aber deutlich seltener auf (Ziegenfuß 2014).
Die häufigste Elektrolytstörung im Alter ist die Hyponatriämie. Bei der stationären Aufnahme findet sich diese bei weniger als 10 %, während des stationären Aufenthaltes steigt diese Zahl auf bis zu 30 % (Rabold 2013).
Pathophysiologie
Durch die ungleichmäßige Verteilung der Elektrolyte im intra- bzw. extrazellulären Raum entsteht eine elektrische Spannung, die auch als „elektrisches Potential“ bezeichnet wird. Die Funktion von Muskel- und Nervenzellen beruht auf der Erzeugung von elektrischen Potentialen, ebenso die Reize aus Sinnesorganen, die elektrische Signale ins Gehirn leiten (Lauber 2017).
Therapie
Neben der Beseitigung der auslösenden Ursache der Elektrolytentgleisung, sollten erfolgen bei:
- 1. 1. Natriummangel:
Bei einem Natriummangel ist die Substitution immer langsam durchzuführen, da bei einer zu raschen Korrektur die Gefahr einer zentralen pontinen Myelinolyse mit demyelinisierender Hirnstammläsion besteht. Diese Gefahr ist besonders hoch bei Älteren und Alkoholikern (Rabold 2013)
- 1. 2. Natriumüberschuss:
Hypovolämische Hypernatriämie: Volumensubstitution mit 5%iger Glukoselösung plus isotonischer Elektrolytlösung, die 1/3 des Flüssigkeitsdefizits entsprechen sollte (Herold 2022).
Hypervolämische Hypernatriämie: Keine Zufuhr isotonischer Lösungen. Bei Serumnatrium > 160 mmol / l sollten zusätzlich 5% Glukoselösung und ein Schleifendiuretikum wie z. b. Furosemid eingesetzt werden (Schaps 2007). Bei Nierenversagen ist eine Dialyse angezeigt (Herold 2022).
- 2. 1. Kaliummangel:
Substitution von Kalium unter Beachtung des pH- Wertes. Ein extrazelluläres Defizit des Serumkaliums von 1 mmol / l entspricht einem Mangel an 100 mmol Kalium (Herold 2022).
- 2. 2 Kaliumüberschuss:
- Sofortige Beendigung der Kaliumzufuhr und meiden kaliumhaltiger Nahrungsmittel wie z. B. Bananen.
- Einstrom des Kaliums in die Zellen fördern durch:
- Natriumbikarbonat (bei metabolischer Azidose): Dosierungsempfehlung: 50 – 100 ml einer 8,4 %igen Lösung über 30 min i. v.; die Wirkdauer liegt bei ca. 2 h
- Glukose und Insulin: Dosierungsempfehlung: 50 ml 40 %ige Glukoselösung plus 10 I. E. Normalinsulin i. v. über 30 min; Wirkdauer zwischen 4 – 6 h
- Kalziumglukonat: Dosierungsempfehlung: 10 ml 10 %iges Kalziumglukonat; Wirkdauer liegt bei ca. 30 min.; Kontraindikation: zusätzliche Hyperkalzämie und digitalisierte Patienten.
- Entfernen von Kalium durch:
- eine forcierte Diurese mit z. B. 0,9 % NaCl als Infusion plus Furosemid
- Kationenaustauscherharze wie z. B. Resonium A; Wirkdauer 4 – 6 h; Kontraindikation: arterielle Hypertonie, Hypernatriämie
- Hämodialyse bei z. B. chronischer Niereninsuffizienz oder akutem Nierenversagen
(Herold 2022)
- 3. 1. Kalziummangel:
Bei Auftreten einer Tetanie sollte Kalzium substituiert werden z. B. mit Calciumglukonat 10 %ig langsam i. v. . Ein eventuell parallel bestehender Magnesiummangel ist ebenfalls auszugleichen.
Als Langzeittherapie ist die orale Substitution von Kalzium (eventuell zusammen mit Vit. D) angezeigt (Herold 2022).
- 3. 2. Kalziumüberschuss:
Sollte der Kalziumüberschuss asymptomatisch mit Werten < 3,5 mmol / l sein, ist eine ambulante Therapie i. d. R. möglich.
Bei Werten > 3,5 mmol / l hingegen, ist eine stationäre Behandlung erforderlich. Diese besteht aus:
- Stoppen der Kalziumzufuhr (Kalzium ist z. B. in Mineralwässern enthalten)
- unter ständiger Kontrolle des Wasser- und Elektrolythaushaltes sollte eine forcierte Diurese mit physiologischer Kochsalzlösung 5 l / d oder mehr und zusätzlicher Furosemid- Gabe erfolgen. Eventuell kann eine Substitution von Kalium erforderlich werden (Herold 2022).
- Bisphosphonate:
Insbesondere bei tumorindizierten Hyperkalziämien sind Bisphosphonate das Mittel der Wahl; Dosierungsempfehlung: z. B. Pamidronsäure 15 – 90 mg über 2 h i. v. (Herold 2022).
- Calcitonin:
Auf Calcitonin reagieren bis zu 30 % der Patienten nicht. Es wirkt außerdem nur relativ kurz (Herold 2022).
- Hämodialyse bei Niereninsuffizienz (Herold 2022).
- 4. 1. Magnesiummangel:
Bei einem Mangel an Magnesium sollte dieses oral substituiert werden. Dosierungsempfehlung: 10 – 30 mmol / d (Herold 2022).
- 4. 2. Magnesiumüberschuss:
Falls die Ursache der Hypermagnesiämie eine terminale Niereninsuffizienz ist, empfiehlt sich die Dialyse.
Sofern es sich um eine parenterale Überdosierung von Magnesium handelt, kann Kalzium i. v. als Antidot eingesetzt werden (Herold 2022).
- 5. 1. Phosphatmangel:
Die Therapie sollte relativ rasch erfolgen, so lange die Ausfälle noch reversibel sind.
Falls es sich um einen moderaten Mangel handelt, reicht i. d. R. eine Steigerung der oralen Zufuhr, verbunden mit einer Vitamin D- Substitution aus (Herold 2022).
Orale Zufuhr z. B.:
- Milch (1 mg Phosphat / ml)
Bei Laktoseintoleranz können Kalium- oder Natriumphosphat 1 – 3 g / d oral verabreicht werden (Herold 2022).
Bei schwerem Phosphatmangel empfehlen sich Infusionen mit 4 – 8 mmol Phosphat / h über 6 h, wobei die Gesamtmenge zwischen 24 – 48 mmol liegen sollte. Alle 6 – 8 h sind Kontrollen des Kalzium- und Phosphatspiegels angezeigt (Herold 2022).
- 5. 2. Phosphatüberschuss:
Sofern eine normale Nierenfunktion vorliegt, kann sich eine akute Hyperphosphatämie innerhalb von 6 – 12 h ohne Therapie normalisieren (Paumgartner 2003).
Die symptomatische Behandlung besteht in Verminderung der Phosphatzufuhr (Herold 2022) auf < als 600 mg / 24 h. Dieses kann z. B. durch Reduktion von Milch- und Fleischprodukten (Paumgartner 2003), Coca- Cola, Lebensmittelkonservierungsstoffen etc. erreicht werden (Füsgen 2004).
Medikamentös können eingesetzt werden:
- Carboanhydrasehemmer wie z. B. Acetazolamid 15 mg / kg KG p. o. alle 3 – 4 h
- Steigerung der renalen Ausscheidung von Phosphat durch z. B. 1.000 – 2.000 ml 0,9 %ige NaCl- Infusion über 2 h (Paumgartner 2003)
Bei einer chronischen Hyperphosphatämie empfehlen sich:
- Aluminiumsalze bis zu 3 g / 24 h
- Calciumsalze bis zu 8 g / 24 h
- Magnesiumsalze zwischen 2 – 3 g / 24 h
- Phosphatbinder: Initial sollten 0,5 – 1 g Phosphatbinder ca. 10 – 20 min vor den Mahlzeiten eingenommen werden. Die Dosis ist stufenweise bis zu einem Normwert von Phosphat zu erhöhen (Paumgartner 2003).
In schweren Fällen empfiehlt sich die Dialyse (Herold 2022).
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