Chronische Pyelonephritis N11.9

Die chronische Pyelonephritis (CPN) wird in der Literatur unterschiedlich definiert:

• eine durch Obstruktion ausgelöste chronisch interstitielle Nephritis (Herold 2018)
• eine chronisch atrophische PN
• eine mit kortikaler Narbenbildung über verplumpten Nierenkelchen einhergehende Entzündung (Hegele 2015)
• eine chronisch schwelende oder in Schüben verlaufende PN, die immer mit einer Parenchymschädigung einhergeht (Keller 2010)

In der Literatur findet man überwiegend folgende Formen:

Chronisch verlaufende herdförmig destruierende Pyelonephritis: Man versteht darunter eine persistierend oder in Schüben verlaufende PN, die immer mit Parenchymschäden einhergeht (Keller 2010).

Xanthogranulomatöse Pyelonephritis (XPN). Man unterscheidet bei der XPN zwischen 2 Formen:

- diffuse Form (betrifft ca. 85 %)

- lokalisierte Form

Die lokalisierte Form kommt nur selten vor und ist schwer von einem malignen Tumor zu unterscheiden (Vogl 2011).

Es handelt sich bei der XPN um eine chronische Entzündung mit eitriger Zerstörung des Nierengewebes, die durch eine Abflussbehinderung hervorgerufenen wird (Kasper 2015) und überwiegend unilateral auftritt. Der Verlauf ist immer progredient und führt zu einer granulomatösen Zerstörung sowohl der Niere und Nierenkapsel als auch der umliegenden Gewebe (Kuhlmann 2015).

Ask- Upmark- Niere: Im Kindesalter heilt eine APN nur mit narbigen Parenchymschäden ab. Meistens sind Kinder bis zum 5. Lebensjahr betroffen, es sind aber auch Fälle bis in die Pubertät hinein beschrieben. Durch die Parenchymschäden kann es zur Entwicklung einer chronischen Pyelonephritis - der sog. Ask- Upmark- Niere - kommen (Manski 2019).

CPN: Die CPN stellt mit immer noch mit bis zu 20 % die häufigste Ursache für eine terminale Niereninsuffizienz dar, obwohl die Zahlen seit mehreren Jahren rückläufig sind: Im Jahre 2006 lag die Zahl sie noch bei 25 % (Schmelz 2006 / Manski 2019).

XPN: Die XPN ist mit einer Inzidenz von 1,4 / 100.000 eine selten auftretende Erkrankung (Pallwein- Prettner 2011). Sie betrifft überwiegend Frauen (in 66 % - 86 % der Fälle). Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei ca. 50 Jahren (Hegele 2015).

Die Ursachen einer CPN sind sehr unterschiedlich:

• Rezidivierende akute Pyelonephritis: Am häufigsten wird die CPN durch rezidivierend aszendierende bakterielle Infektionen einer akuten Pyelonephritis verursacht (Manski 2019).  Hervorgerufen wird diese i. d. R. durch eine Mischinfektion (Herold 2018).
• Vesikoureteraler Reflux (VUR): Eine VUR in Zusammenhang mit einer Bakteriurie kann ebenfalls zu einer CPN führen und korreliert dann mit dem Schweregrad des VUR. Der sterile Reflux allein bewirkt hingegen keine CPN (Manski 2019).
• Neurogene Blasenstörungen: Ebenso können aufsteigende Infektionen bei neurogenen Blasenstörungen zu einer CPN führen. Die neurogene Blasenstörung alleine bewirkt, ähnlich wie beim VUR, keine CPN (Manski 2019).
• Ask- Upmark- Niere: Bei der Ask- Upmark- Niere handelt es sich um narbige Parenchymschäden im Kindesalter nach stattgehabter akuter Pyelonephritis. Diese können eine chronische Pyelonephritis, die sog. Ask- Upmark- Niere hervorrufen (Manski 2019).
• Xanthogranulomatöse Pyelonephritis (XPN): Bei der XPN spielen ätiologisch eine komplette Obstruktion im Harnleiter oder eine partielle Obstruktion im Bereich der Nierenkelche durch z. B. eine Nephrolithiasis oder – weitaus seltener - durch einen Tumor eine Rolle. Die bakterielleBesiedlung besteht überwiegend aus Keimen wie z. B. E. coli, Proteus mirabilis, Klebsiellen und Staphylokokken(Manski 2019).  Eine atypische Virulenz der Erreger und / oder eine veränderte immunologische Abwehrlage sind zusätzlich von Bedeutung (Kuhlmann 2015).

Immunologische und / oder toxische Einflüsse: Bei einem Teil der Patienten mit CPN sind sowohl der Urin als auch das Nierengewebe bakteriologisch negativ. Man vermutet in solchen Fällen immunologische und toxische Wirkungen von abgetöteten Teilen der Erreger, den sog. Peptidoglycanen (Bestandteile der Zellwand), die die Entzündung aufrecht erhalten (Keller 2010).

Risikofaktoren für eine CPN sind:

• rezidivierende Schübe einer akuten PN
• angeborenen oder erworbenen vesikoureteralen Reflux
• neurogene Harnblasenstörung wie z. B. Querschnittslähmung, langjährigen Diabetikern etc. (Kuhlmann 2015, Manski 2019)
• analgetische Nephropathie
• Sichelzellkrankheit (Kasper 2015)

Risikofaktoren für eine XPN sind(Suman 2020):

• Diabetes mellitus
• arterielle Hypertonie
• Fettstoffwechselstörungen
• Immunsuppression (angeboren, erworben oder medikamentös bedingt)
• Z. n. Nierentransplantation
• Brachydaktylie- Syndrom

CPN: Hierbei wird die Niere durch höckrige Einziehungen verkleinert, das Nierenbecken und das Kelchsystem sind meistens narbig verzogen.

Bei bilateralem Befall mit ausgeprägter Narbenbildung kann die CPN zur chronischen Niereninsuffizienz führen (Manski 2019).

XPN: Der genaue pathophysiologische Mechanismus einer XPN ist derzeit noch unklar.  Primär kommt es durch eine chronische Obstruktion zu einer entzündlichen Reaktion mit Zerstörung des Nieren- und perirenalem Gewebes und Ersatz desselbigen durch granulomatöses Gewebe (Suman 2020).

Das Nierenbecken ist mit Pus gefüllt (sog. Pyonephrose). Neben Gewebsnekrosen bestehen auch entzündliche gelb- orange Herde mit kleinen Abszessen. Der Entzündungsprozess ist zunächst segmental begrenzt und kann sich im weiteren Verlauf diffus auf die ganze Niere und das benachbarte Retroperitoneum bzw. auf angrenzende Strukturen ausweiten (Manski 2019).

CPN: Die chronische PN verläuft – abgesehen von akuten Schüben – asymptomatisch. Erst im weiteren Verlauf entstehen sekundäre Symptome durch z. B. eine arterielle Hypertonie, Anämie und / oder Urämie (Manski 2019).

XPN:Die XPN verläuft mit Symptomen wie z. B.:

• Fieber (bei ca. 70 % [Manski 2019]) Hierbei zeigt sich ein typisches Sägezahnmuster. Das Fieber kann leicht bis sehr hoch sein, mit oder ohne Schüttelfrost (Kasper 2015)
• klopfschmerzhaftem Nierenbecken (sog. Flankenschmerz; tritt bei ca. 70 % auf [Manski 2019]; Herold 2020)

Bei immunsupprimierten Patienten oder hyposensiblen Patienten (z. B. Rückenmarkverletzte, Diabetiker) können diese Symptome allerdings fehlen (Michel 2016)

• persistierende Bakteriurie
• oftmals Gewichtsverlust 
• allgemeines Krankheitsgefühl 
• tastbarer Tumor im Bereich einer Flanke (Manski 2019).

Anamnestisch sollten insbesondere erfragt werden (Kuhlmann 2015 / Manski 2019 / Kasper 2015):

• stattgehabte akute Pyelonephritiden
• Nephrolithiasis 
• vesikoureteraler Reflux
• Diabetes mellitus
• arterielle Hypertonie
• Fettwechselstörungen
• analgetische Nephropathie
• Brachydaktylie- Syndrom
• Sichelzellkrankheit
• Immunsuppression
• Z. n. Nierentransplantation

Sonographie: Die Nieren erscheinen bei einer CPN in der Sonographie klein, mit fokal dünnem, echogenem Kortex (Manski 2019).

Bei der XPN ist eine Niere vergrößert darstellbar und zeigt eine echogene Raumstruktur, die nicht von einem (Nieren-) Tumor zu unterscheiden ist. Mitunter kann eine Nephrolithiasis darstellbar sein (Manski 2019). Zur weiteren Abklärung wird eine CT empfohlen. (Kuhlmann 2015)

i. v. Pyelogramm: Das i. v. Pyelogramm (auch Urogramm genannt) wird inzwischen nur noch selten eingesetzt. An seine Stelle sind die CT bzw. MRT getreten (Manski 2019).

CPN: Bei der chronischen PN bestehen im i. v. Pyelogramm oftmals Kelchdeformierungen. Diese können unterschiedliche Schweregrade aufweisen. Es finden sich plumpe Kelche, deren Hälse einander nähern. Oftmals besteht bereits ein Parenchymverlust (Keller 2010). Vor allem an den Nierenpolen erscheint der Kortex dünn und die Nieren sind insgesamt klein (Manski 2019).

XPN: Bei der XPN findet sich im Urogramm bei 40 % - 70 % eine Nephrolithiasis.

Bei 30 % - 80 % der Patienten fehlt eine Kontrastierung der betroffenen Seite. Der Nierenschatten erscheint überwiegend vergrößert (Manski 2019).

Kontrastverstärktes CT  (CPN): Bei der CPN finden sich in der CT Veränderungen wie z. B.:

- Verplumpungen der Nierenkelche

- Deformierungen der Nierenkelche

- Verschmälerung des Parenchyms (Herold 2020)

XPN: Bei einer XPN  zeigt sich eine Raumforderung mit inhomogener Kontrastmittel- Anreicherung. Mitunter kann der V. a. ein Nierenzellkarzinom nicht ausgeschlossen werden.

Weitaus häufiger wird eine Lithiasis nachgewiesen. Die Nierenfunktion selbst ist an der betroffenen Niere i. d. R. vermindert (Manski 2019).

Magnetresonanztomographie: Die MRT ist der CT überlegen bei der:

- Fragestellung einer extrarenalen Ausbreitung

- Evaluation der Veränderungen im Bereich des Nierenbeckenkelchsystems (Pallwein- Prettner 2011).

Sie kann außerdem alternativ zur CT- Untersuchung eingesetzt werden, besonders bei Kontrastmittelunverträglichkeit ((Pallwein- Prettner 2011)) und bei einer bereits bestehenden Niereninsuffizienz (Manski 2019).  Hierbei bietet die MRT mit Hilfe der Diffusions- gewichteten MR- Bildgebung eine zusätzliche Möglichkeit der Differenzierung zwischen entzündlichen und neoplastischen Prozessen (Pallwein- Prettner 2011).

Nierenszintigraphie (auch als Isotopennephrogramm = ING bezeichnet)

Mit dieser Untersuchungsmethode kann eine seitengetrennte Funktion des Nierengewebes erfolgen.

Das ING ist die sensitivste Methode, um eine narbige Parenchymdestruktion nachzuweisen (Manski 2019)

• Urinuntersuchung (Schmelz 2006):
  • Leukozyturie (bei 57 % - 100 % [Schmelz 2006])
  • Hämaturie (bei der XPN in 10 % - 33 % Makrohämaturie und ca. 50 % Mikrohämaturie (Schmelz 2006)
  • Proteinurie (typisch bei der CPN ist eine tubuläre Proteinurie [Hofmann 2001]; bei der XPN findet sich bei 60 % - 80 % eine Proteinurie [Schmelz 2006];
  • Nitrit positiv
  • Leukozytenzylinder (finden sich in über 80 % der Patienten mit CPN [Herold 2018])
  • Isosthenurie (Unfähigkeit der Änderung des Urin- Konzentrates [Keller 2010])
  • geringes spezifisches Gewicht (meistens zwischen 1.008 – 1.012)
  • Urinkultur (bei der XPN positiv bei 63 % - 69 %)
• Blutuntersuchung:
  • Kreatinin erhöht (bei CPN)
  • Cystatin C erhöht (bei CPN) (Manski 2019)
  • BSG (bei XPN in 74 % erhöht)
  • Anämie (bei XPN 57 % - 63 % erhöht)
  • Leukozyturie (bei XPN 41 % - 57 % erhöht)
  • C- reaktives Protein erhöht (Suman 2020)
  • Elektrolyte (Natriumverlust)
  • Retentionswerte erhöht wie z. B.
    • Kreatinin 
    • Cystatin C (Manski 2019)
  • Nierenclearance verringert
  • Leberwerte erhöht (in 25 % - 50 % bei der XPN) (Schmelz 2006)

CPN: Bei der chronisch verlaufenden herdförmig destruierenden Pyelonephritis finden sich keilförmige Narbenbildungen, die zu einer Einziehung der Nierenoberfläche führen. Zusätzlich bestehen oftmals Deformierungen der Nierenkelche und gelegentlich auch Nekrosen der Papillen.

XPN (Manski 2019): Bei der XPN enthält das entzündete Gewebe neben Lymphozyten, Plasmazellen und Neutrophilen auch noch die typischen großen, mit schaumigem, lipidhaltigem Zytoplasma gefüllten Makrophagen, auch Schaum- bzw. Xanthomzellen genannt.

CPN:

• Uro- Tuberkulose (Kuhlmann 2015)
• chronisch rezidivierende Zystitiden (Hofstetter 2013)

XPN - Xanthogranulomatöse Pyelonephritis (Suman 2020):

• Klarzelliges Nierenzellkarzinom
• Papilläres Nierenzellkarzinom
• Sarkoides Nierenzellkarzinom
• Nierentuberkulose
• Angiomyolipom der Niere
• Megalozytäre interstitielle Nephritis
• Nierenabszesse

Bei der chronischen PN können im Verlauf auftreten CPN (Manski 2019):

• Anämie
• arterielle Hypertonie (findet sich bei 30 % - 50 % der Patienten [Herold 2020])
• chronische Niereninsuffizienz (Keil 2008)
• subakute Pyonephrose
• abszedierende akute Pyelonephritis (Keller 2010)

XPN: Bei der XPN können folgende Komplikationen auftreten (Suman 2020) 

• perinephritischer Abszess 
• Psoas- Abszess
• nephro- kutane Fistel
• Pyelo- Duodenal- Fistel
• sekundäre Amyloidose
• nephrotisches Syndrom
• Sepsis

Bei der XPN kann in 10 % der Fälle zusätzlich ein Nierentumor nachweisbar sein (Hegele 2015). Eine nicht näher differenzierte Anzahl der Patienten mit XPN erkrankt parallel an einer Urogenital- Tuberkulose (Kuhlmann 2015).

CPN:

Bei der chronischen PN sollten die Risikofaktoren, wie z. B. vesikoureteraler Reflux, analgetische Nephropathie, neurogene Blasenfunktionsstörung etc. so weit wie möglich beseitigt bzw. behandelt werden (Michel 2016).

Jeder neu auftretende Harnwegsinfekt ist umgehend gezielt antibiotisch zu behandeln. Bei ständigen Rezidiven kann eine niedrig dosierte Langzeitantibiose erforderlich werden mit z. B. 

• Nitrofurantoin 50 mg – 100 mg / d oder 
• Cotrimoxazol 240 mg – 480 mg / d 

Die Behandlungsdauer sollte 3 – 6 Monate betragen.

(Manski 2019) 

Weitere Möglichkeiten der Behandlung einer CPN s. „Operative Therapie“.

(Manski 2019)

XPN:

Patienten mit segmentalem oder fokalem Befall der Niere können im Einzelfall zunächst mit einer antibiotischen Behandlung plus einer perkutanen Drainage therapiert werden. Falls dies nicht zur Abheilung führt, ist eine (partielle) Nephrektomie erforderlich (s. „Operative Therapie“).

(Suman 2020)

CPN: Sollte es sich bei der CPN um einen einseitigen Befall mit fehlender Nierenfunktion handeln, kann eine Nephrektomie bei nicht kontrollierbarem Hypertonus bzw. zur Vermeidung weiterer Harnwegsinfekte und rezidivierender akuter Pyelonephritis sinnvoll sein (Manski 2019).

XPN: Patienten mit segmentalem oder fokalem Befall der Niere können zunächst mit einer antibiotischen Behandlung plus einer perkutanen Drainage behandelt werden. Falls dies nicht zur Abheilung führt, ist eine (partielle) Nephrektomie erforderlich (Suman 2020).

In Fällen diffuser oder weit fortgeschrittener XPN ist initial eine partielle bzw. komplette Nephrektomie angezeigt. Zur Vermeidung einer Sepsis sollten diese Patienten prä- und postoperativ eine Antibiose erhalten (Suman 2020). Dazu sind intraoperativ Abstriche zu entnehmen und die Antibiose ggf. nach Erhalt des Antibiogramms anzupassen (Manski 2019).

Der operative Eingriff selbst kann hinsichtlich bestehender Verwachsungen schwierig sein. Von einem laparoskopischen Eingriff wird deshalb abgeraten (Kuhlmann 2015), zumal es sich gezeigt hat, dass die Umwandlungsrate von laparoskopischen Eingriffen zu offenen bei ca. 50 % liegt ((Suman 2020).

Bei Fällen von bilateraler XPN ist ebenfalls eine Nephrektomie erforderlich mit anschließender Dialyse (Suman 2020).

CPN: Bei der CPN prädisponieren die pyelonephritischen Narben im weiteren Verlauf zu einer Entwicklung von:

• arterieller Hypertonie
• Proteinurie
• fokaler Glomerulosklerose
• progredienter Niereninsuffizienz 

Ein einseitiger Befall oder ein alleiniger Reflux ohne Narbenbildung bewirken keine progrediente Niereninsuffizienz (Keller 2010).

Patienten auf einer Warteliste für eine Nierentransplantation zeigen in bis zu 15 % - 25 % als (Mit-) Ursache der terminalen Niereninsuffizienz infektiöse Erkrankungen (Michel 2016).

Gravidität: Patientinnen mit beidseitigen Narben und kompensierter Retention sind gefährdet, bei einer Schwangerschaft eine EPH- Gestose zu entwickeln (Keller 2010).

XPN: Die Prognose einer unilateralen XPN ist bei entsprechender Therapie gut, wo hingegen ein bilateraler Befall oftmals letal verläuft (Suman 2020).

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