Banff-Klassifikation

Die Banff- Klassifikation wurde im Jahre 1991 in der kanadischen Stadt Banff vom Expertengremium Solez, Axelsen et al. entwickelt und stellt einen Fortschritt hinsichtlich der Beurteilung einer Rejektion (Abstoßung) nach Nierentransplantation dar.

Im Laufe der Jahre wurde die Klassifikation durch jeweils neue Erkenntnisse mehrfach revidiert, um die diagnostische Spezifität kontinuierlich zu verbessern (Klöppel 2016 / Rother 2018).

Eine fundamentale Erweiterung der Banff- Klassifikation war 2001 die Einführung der AVA- Kriterien (akute aktive antikörpervermittelte [humorale] Transplantatabstoßung) (Klöppel 2016). 

Die Banff- Klassifikation stellt einen internationalen Standard der histopathologischen Veränderungen einer Transplantatniere dar, mit dessen Hilfe die Zuteilung von Abstoßungsreaktionen und anderen Transplantatpathologien möglich ist (Rother 2018).

Eine diagnostisch aussagekräftige Biopsie sollte mindestens 10 Glomeruli und zwei kleine Arterien enthalten (Mühlfeld 2015).

Die Banff Working Classification of Renal Allograft Pathology (BANFF) überarbeitet die Klassifikation alle zwei Jahre. Das letztes Update ist von 2019 und unterteilt in folgende Kategorien (Loupy 2020):

• Kategorie 1: normal oder unspezifische Veränderungen
• Kategorie 2: Antikörper-vermittelte Rejektion (Typ I-III)
• Kategorie 3: Borderline Abstoßung (zellulär)
• Kategorie 4: T-Zell-vermittelte Rejektion (Typ IA/B, IIA/B, III), cTCMR (Grad IA, IB, II)
• Kategorie 5: Polyomavirus- Nephropathie (PVN)
• Kategorie 6: nicht Rejektions- bedingte Veränderungen (Gäckler 2018)

Abkürzungen:

• ABMR = antibody-mediated rejection (bzw. Antikörper-vermittelte Abstoßung)
• TCMR = T Cell-Mediated Rejection
• HLA = Human leukocyt antigen
• DSA = donorspezifische Antikörper
• IF = Immunfluoreszenz
• IHC = Immunhistochemie

zu Kategorie 2: Antikörpervermittelte Rejektion: Zu einer Antikörper- vermittelten Rejektion kommt es mitunter bereits wenige Tage nach der Transplantation. Ca. 20 % treten bereits innerhalb der ersten 3 Monate nach der Transplantation auf (Kuhlmann 2015). Die chronisch aktive Form der Antikörper- vermittelten Rejektion stellt die wichtigste Ursache für ein späteres Transplantatversagen dar.

Bei der Antikörper- vermittelten Rejektion lassen sich im Serum des Patienten donorspezifische Antikörper (DSA) nachweisen, die gegen das HLA- Antigen des Spenders gerichtet sind. Allerdings bestehen präformierte Antikörper bei ca. 30 % aller Transplantationspatienten bereits präoperativ und de novo entwickeln zwischen 20 % - 30 % der Patienten DSAs.

Histologisch sind bei diesen Patienten nachweisbar:

• Störung der Mikrozirkulation
• Endothelschädigung
• immunhistochemischer Nachweis: C4d- positiv (Marker für die Transplantatabstoßung [Frei 2001])(Herold 2020)

Man differenziert bei der Kategorie 2 zwischen aktiver, chronisch aktiver und chronisch inaktiver ABMR.

Aktive ABMR: Bei der aktiven ABMR müssen alle 3 der folgenden Merkmale für die Diagnose vorliegen:

1. Histologischer Nachweis akuter Gewebeläsionen inklusive mindestens eines der folgenden Kriterien:
   1. mikrovaskuläre Entzündung (g > 0c und / oder ptc > 0) ohne rezidivierende oder de novo aufgetretener Glomerulonephritis, obwohl bei einer akuten TCMR, beim Borderline- Infiltrat oder Infektion ptc ≥ 1 alleine nicht ausreicht, sondern g auch 1 ≥ sein muss
   2. Arteriitis der Intima oder transmural (v > 0)
   3. akute thrombotische Mikroangiopathie = TMA (bei Fehlen anderer Ursachen)
   4. akute tubuläre Läsion (bei Fehlen anderer offensichtlicher Ursachen)
2.  Nachweis einer kürzlichen Antikörperinteraktion mit dem Gefäßendothel inklusive mindestens eines der folgenden Kriterien:
   1. lineare C4d- Färbung in peritubulären Kapillaren oder der medullären Vasa recta (C4d2 oder C4d3 in der IF von Gefrierschnitten oder C4d > 0 in der IHC von Paraffinschnitten)
   2. mindestens mittelgradige mikrovaskuläre Entzündung ([g + ptc] ≥ 2)
   3. erhöhte Expression von Gentranskripten im Biopsiegewebe nach gründlicher Validierung mit Hinweisen auf Endothelläsionen
3.  Serologischer Nachweis donorspezifischer Antikörper DSA (HLA oder andere Antigene). Eine C4d Färbung gemäß Kriterium 2 kann die DSA ersetzen.(Loupy 2020)

Chronisch aktive ABMR: Bei der chronisch aktiven ABMR müssen ebenfalls alle 3 der folgenden Merkmale für die Diagnose vorliegen:

1. Morphologischer Nachweis chronischer Gewebeläsionen inklusive eines oder mehrerer der folgenden Kriterien:
   1. Transplantatglomerulopathie (TG; cg > 0) h, sofern kein Nachweis einer chronischen thrombotischen Mikroangiopathie vorliegt
   2. erhebliche peritubuläre Mehrschichtenbildung der kapillären Basalmembran (hierfür ist ein Elektronenmikroskop erforderlich)
   3. neu auftretende arterielle Intimafibrose, unter Ausschluss anderer Ursachen. Falls sich Leukozyten innerhalb der sklerotischen Intima finden, begünstigt das eine chronische ABMR.
2. Nachweis kürzlicher Antikörperinteraktion mit dem Gefäßendothel inklusive mindestens eines der folgenden Kriterien: 
   1. lineare C4d - Färbung in den peritubulären Kapillaren (C4d2 oder C4d3 in der IF von Gefrierschnitten oder C4d > 0 in der IHC von Paraffinschnitten)
   2. mindestens mittelgradige mikrovaskuläre Entzündung ([g + ptc] ≥ 2e
   3. erhöhte Expression von Gentranskripten im Biopsiegewebe nach gründlicher Validierung mit Hinweisen auf Endothelläsionen
3. Serologischer Nachweis donorspezifischer Antikörper = DSA (HLA oder andere Antigene). Eine C4d Färbung gemäß Kriterium 2 kann die DSA ersetzen.

Biopsien, die das Kriterium 1 erfüllen, aber nicht das Kriterium 2 und bei denen aktuell oder früher nach der Transplantation DSA nachgewiesen werden konnten, können ebenfalls als chronische ABMR eingestuft werden (Loupy 2020).

Chronisch (inaktive) ABMR: Auch hierbei differenziert man zwischen 3 Kriterien:

1. cg > 0 und / oder ein erhöhter Wert für mehrschichtige peritubuläre Basalmembran ptcml (ptcml 1)
2. Fehlen des Kriteriums 2 bei der akuten bzw. chronisch aktiven ABMR
3. Bereits stattgehabte akute bzw. chronisch aktive ABMR oder früherer Nachweis von DSA (Loupy 2020)

• C4d- Färbung ohne Hinweis auf eine Abstoßung: Für die Diagnose müssen alle 4 Merkmale vorliegen

1. Lineare C4d- Färbung in den peritubulären Kapillaren (C4d2 oder C4d3 in der IF von Gefrierschnitten oder C4d > 0 in der IHC von Paraffinschnitten)
2. Das Kriterium 1 für die aktive oder chronisch aktive ABMR ist nicht erfüllt
3. Kein molekularer Nachweis einer ABMR wie bei der aktiven oder chronisch aktiven ABMR unter Kriterium 2 beschrieben
4. Kein Nachweis akuter oder chronisch aktiver TCMR oder Borderline- Veränderungen (Loupy 2020)

zu Kategorie 3: Borderline- Veränderungen: Bei der Borderline- Veränderung handelt es sich um eine zelluläre Abstoßungsreaktion, bei der sich folgende Veränderungen finden:

1. Tubulitisherde (t1, t2 oder t3),
   1. die eine leichte interstitielle Entzündung (il)
   2. oder eine leichte Tubulitis (tl) aufweisen 
   3. und eine mittelschwere interstitielle Entzündung (i2 bzw. i3)
2. Eine intimale oder transmurale Arteriitis ist nicht vorhanden (v = 0) (Loupy 2020)

zu Kategorie 4: T- Zell- vermittelte Rejektion :

• Aktive TCMR (hierbei wird zwischen drei Schweregraden differenziert):
• Grad IA:
  • in > 25 % des nicht- sklerotischen kortikalen Parenchyms findet sich eine interstitielle Entzündung (i2 oder i3)
  • mit mäßiger Tubulitis (t2)
  • mit 1 oder mehreren Tubuli ohne starke Atrophierung der Tubuli
• Grad IB:
  • in > 25 % des nicht- sklerotischen kortikalen Parenchyms findet sich eine interstitielle Entzündung (i2 oder i3)
  • schwere Tubulitis (t3) mit 1 oder mehreren Tubuli ohne starke Atrophierung der Tubuli
• Grad IIA:
  • Es besteht eine leichte bis mittelschwere Intimaarteriitis (v1)
  • mit oder ohne eine interstitielle Entzündung
  • und / oder einer Tubulitis
• Grad IIB:
  • Hierbei findet sich eine schwere Intimaarteriitis (v2)
  • mit oder ohne einer interstitiellen Entzündung
  • und / oder einer Tubulitis
• Grad III:
  • transmurale Arteriitis
  • und / oder arterielle Fibrinoidnekrose mit Beteiligung der medialen glatten Muskulatur
  • begleitende Intimaarteriitis der mononukleären Zellen
  • mit oder ohne einer interstitiellen Entzündung
  • und / oder einer Tubulitis (Loupy 2020)

Chronisch aktives TCMRe (hierbei unterscheidet man 2 Schweregrade):

• Grad IA
  • in > 25 % des sklerotischen kortikalen Parenchyms findet sich eine interstitielle Entzündung (i- IFTA2 oder i- IFTA3)
  • plus interstitieller Entzündung in 25 % des gesamten kortikalen Parenchyms (ti2 oder ti3)
  • eine mäßige Tubulitis (t2 oder – t- IFTA2)
  • mit 1 oder mehreren Tubuli ohne starke Atrophierung der Tubuli
  • es sollten weitere bekannte Ursachen einer i- IFTA ausgeschlossen werden
• Grad IB
  • in > 25 % des sklerotischen kortikalen Parenchyms findet sich eine interstitielle Entzündung (i- IFTA2 oder i- IFTA3)
  • plus interstitieller Entzündung von mehr als 25 % des gesamten kortikalen Parenchyms (ti2 oder ti3)
  • eine schwere Tubulitis (t3 oder – t- IFTA3)
  • mit 1 oder mehreren Tubuli ohne starke Atrophierung der Tubuli
  • es sollten weitere bekannte Ursachen einer i- IFTA ausgeschlossen werden
• Grad II
  • chronische Allotransplantat- Arteriopathie mit
    • arterieller Intimafibrose und
    • mononukleärer Zellentzündung bei Fibrose und
    • Bildung von Neointima

Es kann sich bei den genannten Veränderungen auch handeln um die Manifestation einer:

• chronisch aktiven ABMR
• chronischen ABMR
• gemischten ABMR / TCMR (Loupy 2020)

zu Kategorie 5: Polyomavirus- Nephropathie (PVN)

Auf der bislang letzten Banff- Konferenz der Banff Working Groups (BWG) im Jahre 2019 wurden der Klassifikation Daten zur Einteilung der PVN hinzugefügt.

Man differenziert dabei zwischen zwei unterschiedlichen histologischen Markern:

• interstitielle Fibrose (ci)
• intrarenales Polyomavirus- Belastungsniveau (pvl)

Diese beiden Marker lassen Rückschlüsse auf die Transplantatfunktion und das Transplantatüberleben zu.

Die ci- und pvl- Scores können 3 PVN- Klassen zugeordnet werden:

• PVN Klasse I:
  • pvl 1 und ci 0 – 1
• PVN Klasse II:
  • pvl 1 und ci 2 - 3
  • pvl 2 und ci 0 – 3
  • pvl 3 und ci 0 – 1
• PVN Klasse III:
  • pvl 3 und ci 2 – 3 (Loupy 2020)

Hinweis: Früher wurde die Kategorie 5 als „chronische Allograft- Nephropathie (CAN)“ bezeichnet (Herold 2020).

1. Frei U et al. (2001) Langzeitüberleben nach Nierentransplantation sichern: Einflussfaktoren und Behandlungskonzepte. Springer Verlag 74 - 84
2. Gäckler A et al. (2018) 18. Summerschool Transplantationsnephrologie 14. - 15. September 2018: Interaktive Fallbeispiele oder wie sehr braucht der Kliniker den Pathologen? Universität Essen
3. Herold G et al. (2020) Innere Medizin. Herold Verlag 648
4. Klöppel G et al. (2016) Pathologie: Urogenitale und Endokrine Organe, Gelenke und Skelett. Springer Verlag 417 - 418
5. Kuhlmann U et al. (2015) Nephrologie: Pathophysiologie - Klinik – Nierenersatzverfahren. Thieme Verlag 776 – 778
6. Loupy A et al. (2020) The Banff 2019 Kidney Meeting Report (I): Updates on and clarification of criteria for T cell– and antibody‐mediated rejection. American Journal of Transplantation (20) 2318 - 2331
7. Mühlfeld A (2015) Nierentransplantation: Rejektion. DGIM Innere Medizin Springer Verlag DGIM Innere Medizin 1 - 7
8. Rother C (2018) Sonographie der Transplantatniere: Verlaufswerte im ersten Jahr nach Transplantation & Zusammenhang des dopplersonographischen Resistance Index mit der Histopathologie. Inauguraldissertation der Fakultät für Medizin der Technischen Universität München
9. Weidemann A et al. (2015) BANFF-Klassifikation der Histologie von Nierentransplantaten und therapeutische Konsequenzen. Der Nephrologe (10) 113 - 123