Asbestbedingte Erkrankungen

Synonyme

Asbesterkrankung; benigne Erkrankungen durch Asbeststaub; maligne Erkrankungen durch Asbeststaub; Asbestose; Asbeststaublungenerkrankung; 

Erstbeschreiber

Beobachtet wurde eine asbestinduzierte Erkrankung, die Asbestose 1900 erstmals in England von Montague Murray, 1912 von Wedler in Kanada und 1914 in Deutschland von Fahr und Feigl.

Die ersten Schriften über die Asbestose stammen aus England aus dem Jahr 1924 von Cooke (Heine 1960).

Im Jahre 1938 wurden die beiden ersten Fälle von Berufskrebs bei Asbestarbeitern von M. Nordmann beschrieben. Erste Schutzmaßnahmen für Deutschland wurden noch während des 2. Weltkrieges erlassen (Büttner 2004).

Bei asbestbedingten Erkrankungen handelt es sich um meldepflichtige Berufserkrankungen, die durch Asbestfasern verursacht werden (Herold 2022) und folgendes Spektrum umfassen:

• 1. klassische Asbestose mit interstitieller Fibrose
• 2. asbestbedingte Veränderungen der Pleura und anderer Mesothelien
• 3. asbestbedingte Tumoren z. B. der Lunge und Pleura (Rehbock 2016) 

Folgende Erkrankungen können durch eine Asbestexposition verursacht werden:

• Lungenfibrose
• Pleuraerkrankungen (benigne wie z. B.: Pleuraergüsse, diffuse Pleurafibrose mit diffusen Verdickungen der seitlichen Brustwand, Pleuritis, Kugelatelektasen, Pleuraplaques, Hyalinosis complicata [Kraus 2020 / Teschler 2008] )
• Karzinome der:
  • Lunge
  • Larynx
  • Ovarien
• Mesotheliome der:
  • Pleura
  • Peritoneum
  • Perikard (Herold 2022)

Asbestbedingte Erkrankungen kommen in der asbestherstellenden und asbestverarbeitenden Industrie vor wie z. B.: 

• Asbesttextil
• Asbestzement
• Asbestisolierindustrie (Herold 2022)

Derzeit sind laut Angaben der GVS (Zentralstelle asbestgefährdeter Arbeitnehmer) dort ca. 500.000 Personen registriert. Man schätzt die Dunkelziffer als ebenso hoch ein.

In Deutschland sind asbestinduzierte Malignome die häufigste berufliche Krebserkrankung.

Durch die lange Latenzzeit (15 – 50 Jahre) rechnet man mit einem Gipfel der Erkrankungen um ca. 2020 (Herold 2022).

Asbestbedingte Erkrankungen treten nicht nur bei Arbeitern in Asbestabbau bzw. in der Asbestverarbeitung auf, sondern auch in der Allgemeinbevölkerung wie z. B. bei denjenigen, die die mit Asbest in Kontakt gekommene Kleidung waschen (Nowak 2018), Malern, Elektrikern, durch Straßenbelag oder Spielplatzmaterial in Kontakt Gekommene etc. (Kasper 2015). Mittelbare Expositionen wie z. B. das Waschen der Arbeitskleidung sind nicht anerkennungsfähig, da es sich hierbei nicht um eine berufliche Exposition handelt (Nowak 2018).

Obwohl die neoplastischen Wirkungen des Asbests bereits seit Mitte der 30er Jahre des letzten Jahrhunderts bekannt waren, wurde Asbest u. a. bis in die 2. Hälfte des 20. Jahrhunderts selbst medizinisch eingesetzt z. B. beim Spontanpneumothorax bzw. wurde es präoperativ in den Pleuraspalt appliziert, um diesen zum Verkleben zu bringen(Ulmer 1976).

• Mesotheliome

Das Mesotheliom kann bereits nach einer relativ kurzen Asbestexposition von  ≥ 1 – 2 Jahren nach einer Latenzzeit bis zu 40 Jahren auftreten. Bei an einem Mesotheliom Erkrankten fand sich bei bis zu 80 % eine Asbestexposition (Kasper 2015).

Ursächlich ist eingeatmeter Asbeststaub aus verschiedenen Silikaten wie z. B. Amosit, Anthophyllit, Chrysotil, Crocidolit u.a., die eine Faserbreite von weniger als 3 µg Durchmesser und eine Länge von über 10 µg haben. Nur bei diesen Größenverhältnissen gelingt den Fasern einerseits das Vordringen in die Alveolen und andererseits ist aufgrund dessen ihre Beseitigung durch die Makrophagen deutlich erschwert (Piper 2007).

Unter Asbest versteht man faserförmig kristallisierte silikatische Mineralien, die eine fibrinogene und kanzerogene Wirkung haben (Fritze 2008).

Nach der Inhalation asbestfaserhaltiger Stäube werden diese in den peripheren Luftwegen und den Alveolen deponiert. Von dort aus gelangen sie in das Parenchym der Lunge bis hin zum Bereich der Pleura. Dort sind sie rasterelektronenmikroskopisch als herausragende Faserenden aus phagozytierenden Zellen darstellbar (Matthys 2009).

Im weiteren Verlauf kommt es zu einem chronischen Entzündungs- und Fibrosierungsprozess mit Fibroblastenproliferation und Makrophagenaktivierung. Im Bereich der terminalen Bronchien tritt ein Ödem mit histiozytärer und riesenzellhaltiger Reaktion auf, der eine interstitielle Kollagenfaserproliferation folgt. Dieses greift auf die Septen und Alveolen über, so dass es zunehmend zu einer Fibrose der Alveolen, Alveolargänge und Bronchioli kommt. Die elastischen Strukturen bleiben aber typischerweise dabei erhalten (Kraus 2020).

• Fibrinogene Wirkung:

Durch die fibrinogene Wirkung entsteht die Asbestose (Näheres s. d.).

Es kommt dabei zu einer asbestinduzierten Lungenfibrose mit fibrosierender Alveolitis, einer Aktivierung der Fibroblasten und einer Vermehrung der Alveolarmakrophagen. Bei der fibrinogenen Wirkung besteht eine Dosis- Wirkungs- Beziehung (Herold 2022).

• Karzinogene Wirkung:

Die karzinogene Wirkung kann zu einem Lungenkarzinom, Mesotheliom, Larynxkarzinom und Ovarialkarzinom führen. 

Beim Lungenkarzinom ist das Risiko durch eine Asbestexposition plus Rauchen multiplikativ.

Ein Mesotheliom ist bei der Allgemeinbevölkerung dermaßen selten, dass es bis zum Beweis des Gegenteils immer als asbestinduziert gilt (sog. „Signaltumor“).

Rauchen und Alkohol sind zusätzliche Risikofaktoren beim Larynxkarzinom. Für die karzinogene Wirkung besteht KEINE Dosis- Wirkungs- Beziehung (Herold 2022).

Die klinischen Symptome richten sich nach der Art der Erkrankung (Herold 2022).

• Pleuraplaques:

Pleuraplaques verursachen keinerlei Symptome. Sie sind Zeichen einer Asbestexposition, stellen aber keine Präkanzerose dar (Herold 2022)

• Asbestpleuritis:

Sie äußert sich in kleinen, rezidivierenden Pleuraergüssen oftmals ohne weitere Symptome (Herold 2022)

• Asbestose:

Die früheste Form einer Asbestose stellt die sog. „asbestos airways disease“ dar, bei der eine mit Asbestkörpern assoziierte Fibrose, die ausschließlich die Wand der Bronchioli betrifft, auftritt.

Die Patienten klagen anfänglich über Reizhusten, Dyspnoe und Brustenge. Im weiteren Verlauf kommen eine chronische Bronchitis, eine persistierende Hypoxämie und ein Cor pulmonale hinzu  (Kraus 2020).

Typisch für die Asbestose ist das Symptom- Trias von Dyspnoe, Fibrose im Röntgenbild und auskultatorisch Knistern über der Lunge (Herold 2022).

• Lungenkarzinom:

Symptome fehlen im Frühstadium meistens. Später können hinzukommen: Husten, Dyspnoe, Thoraxschmerz und Hämoptysen.

• Mesotheliom:

Tritt am häufigsten im Bereich der Pleura auf, seltener im Peritoneum und sehr selten im Perikard. Bei Befall der Pleura finden sich Dyspnoe, Husten. Pleuraerguss, Thoraxschmerzen, bei Befall des Peritoneums Aszites, unklare abdominelle Beschwerden (Herold 2022) und Obstipation (Kraus 2020).

• Larynxkarzinom:

Heiserkeit stellt ein Frühsymptom dar (Herold 2022). Weitere Symptome können sein: Fremdkörpergefühl, Tumorfoeter, blutiger Auswurf (Kraus 2020)

• Ovarialkarzinom:
  • abdominelle Schmerzen
  • Umfangszunahme des Abdomens
  • Gewichtsabnahme
  • abnorme Blutungen
  • Miktionsbeschwerden etc. (Kaufmann 2012)

• Berufsanamnese
• apparative Untersuchung wie z. B. Röntgen- Thorax, HRCT (s. u.)
• bronchoalveoläre Lavage zum Nachweis einer Alveolitis und Asbestfasern (Herold 2022). Diese ist nicht zur Diagnosesicherung geeignet und nicht mitwirkungspflichtig (Kraus 2020).
• bronchoskopische Gewebeentnahme (diese ist zur Diagnosesicherung ebenfalls nicht erforderlich und auch nicht mitwirkungspflichtig [(Kraus 2020)])
• bei V. a. Kehlkopfkarzinom:
  • Mikrolaryngoskopie i. d. R. durch den HNO- Arzt (Kraus 2020)

Nach CAP (College of American Pathologist) / NIOSH (National Institute of Occupational Safety and Health) ist im histologischen Schnitt nur der Nachweis von einem Asbestkörper erforderlich. Falls dies im Falle einer typischen interstitiellen Fibrose oder eines Lungenkarzinoms nicht möglich ist, sollten sensitivere Methoden wie z. B. die Lungenstaubanalyse (LSA) erfolgen. Falls lichtmikroskopisch der Nachweis nicht möglich ist, empfiehlt sich die Elektronenmikroskopie (Kraus 2020).

Zur Anerkennung als eine durch Asbest verursachte Berufskrankheit ist der Nachweis der sog. „Brückensymptome“ erforderlich. Diese sind: 

– in Verbindung mit Asbestose

oder

– in Verbindung mit Erkrankung der Pleura, die durch Asbest hervorgerufen wurde

oder

– Nachweis der Einwirkung einer kumulativen Asbeststaubdosis von mindestens 25 Jahren am Arbeitsplatz (Herold 2022)

Körperliche Untersuchung 

- Asbestose

Bei der Asbestose sind sowohl der auskultatorische als auch der perkutorische Befund uncharakteristisch. Als Hinweise auf eine Fibrose findet sich ein feines Knisterrasseln am Ende des Inspiriums über den seitlichen und unteren Lungenpartien (Kraus 2020).

Röntgen Thorax 

• Asbestpleuritis:
  • rezidivierende kleine Pleuraergüsse (Herold 2022)
• Asbestose:
  • Die Veränderungen treten meistens bilateral, aber nicht symmetrisch auf (Kraus 2020)
  • Pleuraplaques: Im Röntgenbild sind – insbesondere entlang der unteren Lungenfelder, des Herzrandes und Zwerchfells - Pleuraplaques mit Verdickung oder Verkalkung der parietalen Pleura erkennbar
  • benigne Pleuraergüsse mit blutigem oder serösem Exsudat
  • Trübungen: Lineare oder unregelmäßige Trübungen, die zu Beginn in den unteren Lungenfeldern auftreten
  • undeutlicher Herzrand (Kasper 2015)
• Lungenkarzinom:
  • Rundherd (es gibt keine Transparenzminderung, die nicht durch ein Lungenkarzinom verursacht werden kann [Herold 2022])

HRCT (High- Resolution- CT)

• Pleuraplaques:
  • überwiegender Befall der lateralen und diaphragmalen Pleura
  • Verkalkungen
  • beidseitig auftretend (Herold 2022)
• Asbestose:

Parallel zur Oberfläche verlaufende Veränderungen der subpleuralen Kurvenlinien mit einer Länge von 5 – 10 mm (Kasper 2015).

Lungenfunktionsprüfung:

Es zeigen sich bei der Asbestose typischerweise eine:

• restriktive Ventilationsstörung 
• Abnahme des Lungenvolumens (insbesondere FVC und TLC [Kraus 2020])
• Abnahme der Diffusionskapazität 
• leichte Atemwegsobstruktion durch die peribronchiale Fibrose möglich (Kasper 2015)
• arterielle Hypoxämie
• verminderte Sauerstoffaufnahme
• FEV1 / FVC (die Funktion der großen Atemwege) ist typischerweise gut erhalten (Kraus 2020)

• Asbestose:

Nicht granulomatöse Fibrose der Lunge mit acinärer Beteiligung und begleitenden chronisch- entzündlichen Veränderungen (Kraus 2020).

• Lungenkrebs:

Beim Lungenkrebs durch Asbestexposition kommen sämtliche bekannte histologische Tumorformen vor (Kasper 2015).

• Kehlkopfkarzinom:

Es handelt sich in > 90 % der Fälle um ein Plattenepithelkarzinom (Kraus 2020)

• Eierstockkarzinom:

Es finden sich in 65 – 70 % der Fälle epitheliale Tumoren, die vom Oberflächenepithel abgeleitet sind. Keimzelltumoren treten zwischen 15 – 20 % auf und Stromatumoren sind mit 5 – 15 % die am seltensten vorkommenden Tumoren. Histologisch zählen sie zu den Adenokarzinomen (Kraus 2020).

• Lungenkrebs:

Metastasen anderer Primärtumoren (Kraus 2020)

• Asbestose:
  • Mesotheliom
  • Lungenkarzinom
  • respiratorische Insuffizienz
  • Cor pulmonale (Herold 2022)

Die Therapie richtet sich nach der Art der Erkrankung.

Die Prognose ist abhängig vom betroffenen Organ und der Art der Erkrankung.

Das Mesotheliom z. B. hat eine sehr schlechte Prognose. Es stellt 50 % aller berufsbedingten Todesfälle dar. Die mittlere Überlebenszeit beträgt lediglich 1 Jahr (Herold 2022).

Faserjahre

Der Begriff „Faserjahre“ dient zur Abschätzung des Tumorrisikos. Man versteht unter einem Faserjahr = 1 x 10 hoch 6 Fasern / m³ x 1 Jahr. 

Das Risiko für Lungenkrebs z. B. verdoppelt sich nach 25 Faserjahren, wohingegen Mesotheliome bereits ohne Nachweis einer Minimalasbestose und bereits nach einer geringen Exposition auftreten können (Herold 2022).

Die Latenzzeit zwischen Exposition und dem Auftreten von Lungenkrebs liegt bei mindestens 15 – 19 Jahren (Kasper 2015) bis maximal 60 Jahren (Matthys 2009). Je höher die Exposition war, desto größer ist das Erkrankungsrisiko (Kasper 2015).

Gesundheitsgefahren

Bereits zur Wende des 19. / 20. Jahrhunderts erkannte man gesundheitliche Probleme, die beim Einatmen von Asbest verursacht wurden. Aber erst im Jahre 1972 bestätigte die Internationale Krebsagentur der WHO einen direkten Zusammenhang zwischen dem Einatmen von Asbeststaub und dem Auftreten von Krebserkrankungen (Dyllick 2013).

In Deutschland wurde 1972 eine Verordnung über gefährliche Arbeitsstoffe erlassen und 1973 erließen die Berufsgenossenschaften eine Vorschrift zum „Schutz gegen gesundheitsgefährlichen mineralischen Staub“ (Büttner 2004).

Die Asbestose z. B. ist seit 1929 Bestandteil der Berufskrankheitenverordnung (Baur 2005). 

Das durch Asbestexposition entstandene Mesotheliom des Rippen- und Bauchfells wurde 1977 in die Verordnung für Berufskrankheiten (BKV) aufgenommen (Büttner 2004).

Die Internationale Agentur für Krebsforschung (IARC) hat 1987 Asbest als krebserregend der Klasse I eingestuft (Huang 2021). 

Im Jahre 1992 erfolgte die Anerkennung des Lungenkrebs nach 25 Faserjahren Asbestexposition. 

Das Kehlkopfkarzinom wurde im Jahre 1997 mit Änderung der BK- Liste aufgenommen, der Eierstockkrebs 2017 (Kraus 2020).

Heutzutage ist in den Industrieländern das Asbest weitgehend durch synthetische Mineralfasern ersetzt worden wie z. B. Glasfasern, feuerfeste Keramikfasern. Es wird aber in den Entwicklungsländern nach wie vor verwendet (Kasper 2015).

Prophylaxe

• Primärprävention: 

In Deutschland sind seit Inkrafttreten der Gefahrenstoff- Verordnung von 1993 - mit Ausnahme der Nutzung als Diaphragmen für die Chlorkalielektrolyse - sowohl die Herstellung als auch die Verwendung von Asbest verboten (Büttner 2004), EU- weit erst seit 2005 (Herold 2022).

Seit 2019 ist Asbest in 66 Ländern der Welt bzw. Regionen verboten (Huang 2021). 

• Sekundärprävention:

Die Sekundärprävention dient der unvermeidlichen Exposition. Da auch heutzutage noch asbesthaltige Materialien in vielen Gebäuden vorhanden sind, werden inzwischen Abbruch, Sanierung und Instandhaltung von Asbest gesetzlich durch das Amtsblatt der Europäischen Union, EU-Richtlinie 2009/148/EG über den Schutz der Arbeitnehmer am Arbeitsplatz durch Asbest geregelt. Das Amtsblatt enthält genaue Angaben zu Maßnahmen der Staubbekämpfung, Tragen von speziellen Arbeitsschutzanzügen, Verwenden von Feinstaubfiltern und regelmäßigen arbeitsmedizinischen Untersuchungen (Büttner 2004).

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7. Huang X Y et al. (2021) Asbestos exposure and asbestos-related malignant diseases:an epidemiological review. Lao Dong Wei Sheng Zhi Ye Bing Za Zhi 39 (3) 233 - 236
8. Kasper D L et al. (2015) Harrison‘s Principles of Internal Medicine. Mc Graw Hill Education 1688 – 1689
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