Nahlappenplastiken, fehlerhafte

Allgemeine Information

Da die vaskularisierten Nahlappenplastiken der Haut der unmittelbaren Nachbarschaft entstammen, ist der Elastizitätszustand für eine Lappenplanung von Bedeutung. Bei jüngeren Patienten mit straffer Haut sind zur Erzielung eines spannungsfreien Wundverschlusses weitaus größere Lappen zu präparieren als bei älteren Menschen (Abb. 1).
Sind Tumore in vorbestrahlten Gebieten lokalisiert, muss diesem Umstand Rechnung getragen werden, da andernfalls mit Wundheilungsstörungen zu rechnen ist. Operationstechnische Fehler können bei der Auswahl der Lappenentnahmestelle (Abb. 2 a-d), bei der Anlage und Präparation (Abb. 3) des Lappens sowie bei der Verlagerung und Einpflanzung vorkommen. Zur Vermeidung von Nekrosen ist eine ausreichend große Lappenbasis erforderlich. Sowohl die arterielle Versorgung der zu transponierenden Haut als auch der ungehinderte venöse Rückstrom muss gewährleistet sein.
Die sogenannten randomisierten Lappen, bei denen das Längen-Breiten-Verhältnis 2,5:1 nicht überschritten werden sollte, ernähren sich aus einem verzweigten Gefäßkomplex. Die vaskuläre Versorgung axialer Lappen ist einem oder zwei Gefäßsträngen zugeordnet. Der Gefäßstiel ermöglicht eine erhebliche Verschmälerung der Lappenbasis im Verhältnis zur Lappenlänge. Eine Missachtung des empfohlenen Längen-Breiten-Verhältnisses bei randomisierten Lappen zieht eine unzureichende Blutzirkulation nach sich, vor allem in Gebieten mit ungünstigen Perfusionsverhältnissen, wie am Handrücken, im Kreuzbein- und Lendenbereich, am Gesäß oder an den Unterschenkeln.
Totale Lappennekrosen, Lappenspitzen- oder Lappenrandnekrosen sind eine mögliche Folge. Nekrosen können aber auch aufgrund vermehrter mechanogener Spannungen innerhalb des Lappens auftreten. Sie entstehen durch vermehrten Zug bei disproportionalen Verhältnissen von Defekt- zu Lappengröße. Eine weitere Ursache für Nekrosen ist in einer fehlerhaften Hautmobilisationstechnik zu suchen. Bei der Lappenmobilisierung muss eine Lappenknickung im Basisbereich unbedingt vermieden werden, da sich ansonsten venöse Stauungsödeme bilden können. Bei ungerichteter Blutversorgung deutet sich eine beginnende Nekrose in einer livid verfärbten, blutüberfüllten Haut an, die auf Druck abblasst und deren Gefäße sich anschließend rasch wieder füllen. Mit zunehmender Stauung und Dilatation des Gefäßbettes ist ein Abblassen auf Druck immer weniger deutlich. Die Zyanose bleibt bestehen und entwickelt nach 24 Stunden einen dunkel-lividen Farbton. Nach Ablauf von 3-4 Tagen entstehen Blasen, die mit Serum und/oder Blut angefüllt sind. Die Haut unterhalb der Blasendecke stellt sich feucht, zyanotisch und ohne nachweisbare Blutzirkulation dar. Der Prozess neigt zum Fortschreiten, häufig ist das endgültige Nekrosegebiet ausgedehnter als anfänglich vermutet. Nach etwa zehn Tagen zeigt sich eine Demarkationslinie mit angrenzender Entzündungszone. Der gesamte Prozess kann akut stattfinden und ist dann innerhalb von ein bis zwei Tagen entschieden. Mit narbiger Abheilung kleiner Teilnekrosen ist innerhalb eines Zeitraumes von zwei Monaten zu rechnen, eine adäquate Wundbehandlung vorausgesetzt. Außer bei Totalnekrosen bzw. ungünstiger Lokalisation ist in den meisten Fällen ein befriedigendes Spätresultat die Regel. Ungünstige Lokalisationen in dieser Hinsicht sind die Gesichts-, Hals- und Schulterregion.
Bei einem Axial-pattern-Lappen geschieht der Ablauf einer Lappennekrose in anderer Weise. Es dauert grundsätzlich mehrere Tage, bis sich das Erscheinungsbild voll entwickelt. Eine Voraussage, ob sich der Lappen erholen wird, ist schwer zu treffen. Das gestörte Gebiet ist leicht livid-zyanotisch tingiert. Die Symptome können in der Frühphase gänzlich fehlen. Das Äußere bleibt dann über Tage hin unverändert. Die langsame Art und Weise, in der sich der gesamte Vorgang vollzieht, lässt Zeit für eine gewisse Revaskularisierung der Lappenränder vom umgebenden Gewebe aus. Das endgültige Nekrosegebiet beschränkt sich dann auf eine Gewebeinsel.
Auch bei intraoperativ zunächst gut gelungener Lappenplastik besteht die Gefahr sofortiger oder unmittelbar postoperativ auftretender Komplikationen: Sickerblutung, bakterielle Infektion, Lappenschrumpfung. In einem gewissen Prozentsatz sind korrektive Folgeeingriffe nicht zu umgehen. Zur Korrektur unerwünschter postoperativer Heilungsresultate sollte man sich Zeit lassen und etwa sechs bis acht Monate vergehen lassen. Eine Lappenentfettung beispielsweise ist frühestens nach Ablauf von zwei Monaten angezeigt.

Literatur
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Konz B (1984) Lappenplastiken: vermeidbare Komplikationen. In: Konz B, Braun-Falco O (Hrsg) Komplikationen in der operativen Dermatologie. Springer, Berlin Heidelberg New York, S. 93-102
McGregor IA (1987) Plastische Chirurgie. Springer, Berlin Heidelberg New York
Schulz H (1984) Vermeidung von funktionell und ästhetisch störenden Komplikationen bei dermatochirurgischen Eingriffen am Kopf. In: Konz B, Braun-falco O (Hrsg) Komplikationen in der operativen Dermatologie. Springer, Berlin Heidelberg New York, S. 157-162