Myonekrose, klostridialeA48.0
Synonym(e)
Clostridiale Myonekrose; Clostridium-Myositis; Clostridium-Zellulitis; Gasbrand; Gasgangrän; Gasödem; Gasphlegmone; Klostridale Myonekrose
Definition
Spezifische, infektiöse Muskelerkrankung.
Erreger
- Vor allem Clostridium perfringens, seltener Clostridium novii, C. histolyticum, C. septicum, C. sporogenes, C. bifermentans, C. putrificum und grampositive, anaerobe Kokken.
- Clostridien sind anaerobe, grampositive, sporenbildende, stäbchenförmige Bakterien aus der Familie der Clostridiaceae. Sie kommen in der Natur ubiquitär vor und sind auch im Intestinaltrakt des Menschen anzutreffen. Die Sporen sind im Erdreich ubiquitär anzutreffen.
Merke! Clostridium perfringens kann auch an eiternden, nicht gasbildenden Infektionen beteiligt sein.
Einteilung
Nach Weinstein werden 3 unterschiedliche Erkrankungen unterschieden:
- Syndrom der "simple contamination": hervorgerufen durch Clostridium sporogenes, bifermentans, putrificum und grampositiven Kokken.
- "Anaerobe Zellulitis".
- Anaerobe klostridiale Myonekrose (" Gasbrand").
Vorkommen/Epidemiologie
Weltweit verbreitet. Gehäuft treten Infektionen bei Kriegsverwundeten auf.
Klinisches Bild
- Inkubationszeit: 12-96 Stunden.
- "Simple Contamination": grün-schwärzlicher, oberflächlicher Wundbelag und mäßig erhöhte Entzündungsparameter bei geringer EInschränkung des Allgemeinbefindens.
- Anaerobe Zellulitis: subkutane Gaseinschlüsse, meist ausgehend von einer schmutzig-stinkenden Wunde, ausschließlich auf das Subkutangewebe begrenzt.
- Anaerobe, klostridiale Myonekrose: Gasbrandinfektion, betroffen ist die quergestreifte Muskulatur, ballonierte Schwellung der Muskulatur der Extremität mit palpablem Emphysem (Crepitationen), starke lokale Schmerzen, reduzierter Allgemeinzustand mit Kaltschweißigkeit und zerebraler Dysfunktion. Es zeigt sich kaum Eiter (da Clostridium perfringens zytolytisch wirkt). Oftmals tritt Leukopenie auf. Meist sind die Extremitäten befallen, seltener kommt es zu einer Pleura- und Lungenbeteiligung (hämorrhagischer Infarkt), im Spätstadium Hämolyse, Ikterus, Tod durch Nierenversagen.
Diagnose
- Im Röntgenbild: charakteristische Fiederung der Muskulatur.
- Histologie aus der Randzone befallener Muskulatur: Mikroskopie nach Gram-Färbung.
Differentialdiagnose
nekrotisierende Fasziitis; Gasbildung in Wunden bei Infektionen durch Erreger wie E.coli, Bacteroides, Klebsiella, Proteus.
Therapie
- Wunddebridement, ggf. Amputation der Extremität.
- Hyperbare Sauerstofftherapie: 3 Behandlungen innerhalb der ersten 24 Stunden nach Diagnosestellung mit 300 kPa für 90 Minuten und anschließender Dekompressionsphase (Boerema-Schema). In den folgenden Tagen 2 hyperbare Behandlungen/Tag. Die hyperbare Sauerstofftherapie kann bei intensivpflichtigen Patienten nur angewendet werden, wenn eine intensivmedizinische Betreuung auch innerhalb der Druckkammer möglich ist.
Interne Therapie
- Antibiotika hoch dosiert, Mittel der 1. Wahl Benzylpenicillin (z.B. Penicillin Grünenthal) 20-40 Mio. IE/Tag verteilt auf 4-6 ED als Kurzinfusion in Kombination mit Metronidazol (z.B. Clont), Erwachsene: 2-3mal 500 mg/Tag i.v., Kinder: 20 mg/kg KG/Tag i.v. oder p.o. verteilt auf 3 ED.
- Alternativ: Cefotaxim (z.B. Claforan) 2-3mal/Tag 2 g i.v. (max. 4mal/Tag 3 g) in Kombination mit Metronidazol (z.B. Clont), Erwachsene: 2-3mal/Tag 500 mg/Tag i.v., Kinder: 20 mg/kg KG/Tag i.v. oder p.o. verteilt auf 3 ED.
- Bei Penicillinallergie: Imipenem (z.B. Zienam): Erwachsene: 3-4mal 0,5-1,0 g/Tag i.v., Säuglinge: 60 mg/kg KG/Tag verteilt auf 4 ED. Alternativ: Erythromycin (Erythrocin-i.v.), Erwachsene 2 g/Tag i.v. in 4 ED, Kinder 20-30 mg/kg KG/Tag i.v. in 4 ED. Alternativ Linezolid (Zyvoxid): Erwachsene 2mal/Tag 600 mg i.v.
Verlauf/Prognose
- Syndrom der "simple contamination": gute Prognose.
- "Anaerobe Zellulitis": gute Prognose.
- Anaerobe, klostridiale Myonekrose ("Gasbrand"): hohe Letalität.
Literatur
- Brook I (2007) Microbiology and management of soft tissue and muscle infections. Int J Surg 15 ahead of print
- Parasca I, Damian L, Albu A (2006) Infectious muscle disease. Rom J Intern Med 44: 131-141