Norovirus-InfektionenA08.1 Akute Gastroenteritis durch Norovirus

Noroviren sind weltweit verbreitet und zählen zu den häufigsten Verursachern nicht bakteriell bedingter akuter Magen-Darm-Entzündungen. Noroviren sind hochinfektiös und zeichnen sich durch eine hohe Umweltresistenz aus. Als das einzige bekannte Reservoir des Erregers ist er Mensch bekannt. Der Nachweis von Caliciviren bei Tieren (Schweinen, Katzen und Kaninchen) steht derzeit in keinem erkennbaren Zusammenhang mit Erkrankungen des Menschen. Infektionen treten meist als kleinere Endemien in Gemeinschaftseinrichtungen und Kliniken auf, aber auch sporadisch.

Noroviren (alte Bezeichnung Norwalkviren) sind unbehüllte Viren mit hoher Umweltresistenz. Sie gehören zur Familie der Caliciviridae (Caliciviren), die ihren Namen von den kelchförmigen Vertiefungen (calix, lat. = Kelch) ableiten, die sich auf der Kapsidoberfläche nachweisen lassen. Noroviren zeichnen sich durch eine ausgeprägte Genomvariabilität aus. Sie werden in 5 Genogruppen unterteilt. Noroviren besitzen eine ausgesprochen hohe Kontagiosität und können z.B. in Krankenhäusern sowie Alten- und Pflegeeinrichtungen Verursacher schwer beherrschbarer Endemien sein.

Die Adsorption des Virus findet an Rezeptoren statt, die auf den Epithelzellen des Gastrointestinaltraktes exprimiert sind. Die Vorgänge bei der Penetration und der Freisetzung der genomischen RNA in das Zytoplasma der luminalen Zellen sind noch unbekannt.

Die Viren werden in großen Mengen über Stuhl und Erbrochenes ausgeschieden, dementsprechend erfolgt eine Übertragung über den direkten Kontakt (orale Aufnahme virushaltiger Tröpfchen – Aerosole, die während des schwallartigen Erbrechens entstehen) oder indirekten Kontakt (fäkal-oral, z.B. über Handkontakt mit kontaminierten Flächen). Obwohl eine Virusausscheidung in der präsymptomatischen Phase möglich ist, beginnt die massive Freisetzung von infektiösen Viren mit dem Auftreten der klinischen Symptome. Dies erklärt die rasche Infektionsausbreitung zum Beispiel in stationären Einrichtungen. Durch kontaminierte Lebensmittel oder Trinkwasser kann es ebenfalls zu einer Übertragung von Noroviren kommen. Obwohl Infektionen das ganze Jahr vorkommen können, ist eine Häufung in den Wintermonaten zu beobachten („winter vomiting disease“).

Dauer der Ansteckungsfähigkeit: Während der akuten Erkrankung und bis mindestens 48h nach Abklingen der klinischen Symptome sind Betroffene hoch ansteckungsfähig. Das Virus wird mindestens 7-14 Tage, in einzelnen Fällen sogar über Wochen nach Sistieren der Symptome ausgeschieden. Daher ist auch nach der akuten Phase eine konsequente

Betroffen sind Kindern (ca. 30 % der Fälle) und Erwachsenen (ca. 50 % der Fälle). Infektionen mit Noroviren können das ganze Jahr über auftreten. Eine saisonale Infektionshäufung ist insbesondere in der kalten Jahreszeit (Oktober bis März) zu beobachten. Eine hohe Dunkelziffer ist anzunehmen (Karst SM et al. 2015)!  

Inkubationszeit: 10-50Stunden.

Noroviren verursachen eine akute Gastroenteritis mit starker Diarrhö und heftigem, schwallartigem Erbrechen, was zu einem erheblichen Flüssigkeitsdefizit führen kann. Begleitdend sit ein akut auftretendes, ausgeprägtes Krankheitsgefühl mit abdominellen Schmerzen, Übelkeit, Kopfschmerzen, Mattigkeit und Myalgien begleitet. Die Körpertemperatur kann leicht erhöht sein; meist kommt es jedoch nicht zu hohem Fieber. Auch leichtere oder asymptomatische Verläufe sind möglich. Die klinischen Symptome bestehen für etwa 1-2 Tage, maximal 4 Tage.

Leukozytose

Bioptisches Material zeigt verkürzte und verbreiterte Villi im Jenjunum. Bei Rekonvaleszenz kommt es zur vollständigen Rückbildung der Mikrovilli in den präinfektiösen Normalzustand.

Für den Nachweis von Noroviren stehen derzeit 3 Nachweismethoden zur Verfügung:  

• Amplifikation viraler Nukleinsäuren (Reverse-Transkriptase-Polymerase-Kettenreaktion, RT-PCR)  
• Nachweis viraler Proteine (Antigen-EIA)
• elektronenmikroskopischer Nachweis von Viruspartikeln.

Die Methode mit der höchsten Sensitivität und Spezifität ist der Nachweis von Virus RNA in Stuhlproben mittels RT-PCR. Diese Methode ist zur raschen Aufklärung von Ausbrüchen geeignet.

Lebenmittelvergiftungen (meist durch bakterielle Toxine), Salmonellen-gastroenteritis; Rotavirus-Infektion (oft bei Kindern <5 Jahre). Für besondere Fragestellungen stehen auch molekularbiologische Methoden zum Nachweis anderer viraler Gastroenteritis-Erreger zur Verfügung (Astrovirus, Aichivirus, Picobirnavirus, Bocavirus).

Exsikkose (Kinder, ältere Erwachsene); prolongierter Verlauf bei Immungeschwächten)

Die Therapie erfolgt symptomatisch durch einen Ausgleich des Flüssigkeits- und Elektrolytverlustes (Wasser ohne Kohlensäure, Schwarztee, grüner Tee) und gfl. durch den Einsatz von Antiemetika.

Die Herstellung einer wirkungsvollen Vakzine scheiterte bisher an der immunologischen Variablität des Virus.

Vorsichtiger schrittweiser Nahrungsaufbau: 1-2Tage Teefasten, evtl. geriebene Äpfel mit zerquetschter Banane. Danach Zwieback, Schleimsuppen (Reis- oder Haferschleim), Karottengemüse, Kartoffelsuppe, fettarme Mahlzeiten.

Warme Bauchwickel oder eine Wärmeflasche wirken entkrampfend.

Daneben ist eine leicht gesalzene Hühnerbrühe ein bewährtes und auch in der akuten Krankheitsphase gut verträgliches Hausmittel.

Eine kausale antivirale Therapie steht nicht zur Verfügung. Erkrankte Personen sollten in der akuten Phase Bettruhe einhalten und bis 48h (besser 72h) nach Sistieren der Symptome den Kontakt mit anderen Personen konsequent einschränken.

Norovirus-Infektionen verlaufen i.A. gutartig. Geringe Letalität (<0,1%). Sie sind selbstlimitierend und haben eine Inkubationszeit von ca. 6-50h. Bei alten, sehr jungen oder geschwächten Patienten kann die Krankheit zum Tode führen.

Wiederkehrende Infektionen sind möglich (Reinfektionen), da eine entstandene Immunität nur von kurzer Dauer ist (der häufigste Genotyp II.4 verändert sein Kapsidprotein immer wieder).

Aufgrund der hohen Infektionsrate scheint die Immunität nur partiell zu sein, sodass man sich wiederholt mit unterschiedlichen Erregertypen infizieren kann (keine Kreuzimmunität).

Bricht die Infektion bei immungeschwächten Patienten aus, so kann es zu einer chronischen Infektion kommen. Das Norovirus kann bei dieser Konstellation u.U. über mehrere Jahre hinweg (oft sind auch mehrere Erreger beteiligt) im Stuhl nachgewiesen werden. Diese Patienten können an chronischer Diarrhö leiden. Die Infektion kann aber auch zeitweise asymptomatisch verlaufen. In schweren Fällen kommt es zu einer Norovirus-assoziierten Enteropathie. 

Wegen der hohen Infektiosität sind Noroviren-Ausbrüche nur durch konsequente und lückenlose Einhaltung der Hygienemaßnahmen zu beherrschen. Bei klinisch-epidemiologischem Verdacht auf eine Norovirus-Infektion (abrupter Beginn, heftiges schwallartiges Erbrechen, hohe Erkrankungsrate) müssen die notwendigen Hygienemaßnahmen unverzüglich, noch vor einer Laborbestätigung, umgesetzt werden.

Hierzu zählen insbesondere:

• Isolierungsmaßnahmen
• Sorfältige und häufibe Händehygiene
• Vorsichtsmaßnahmen bei der Patientenverlegung
• Vorübergehende Schließung von Stationen für Neuaufnahmen
• Diagnostische Maßnahmen zur schnellen und möglichst sicheren Erkennung von Norovirus-Ausbrüchen
• Maßnahmen zur Reinigung und Desinfektion der kontaminierten Umgebung
• Vorübergehende Dienstbefreiung von erkranktem Personal sowie Kommunikation und Meldung 

Gegen Übelkeit helfen:

• Fencheltee
• Kamillentee oder
• eine Kombination aus Fenchel-, Anis- und Kümmeltee.

Quellstoffe: Karottensuppe, Flohsamen und Indische Flohsamen insbes. als Samenschale (Silcher H 2015).

Adsorbentien: Kaffekohle

Antiphlogistika: Eichenrinde, Tormentillwurzelstock (Tormentillae rhizoma)

Peristaltikhemmende (und antiemetische) Droge: Uzarawurzel (Uzara®40mg Tbl.: Erw. und Jugendl. Als Initialdosis 4-5x 1-2Drgs. /Tag; danach 3-6x 1 Drg/Tag einnehmen; Schulkinder und Kleinkinder 1-2 Drgs./Tag).

Trockenhefe aus Saccharomyces cerevisiae (Syn: Saccharomyces boulardii): als Monopräparat Perenterol®forte 250mg Kps. 2x1 Kps/Tag.

Bei Sgl. und Kindern können Heidelbeerfrüchte sowie Pektin-reiche Früchte (Apfel- oder Karottenfrüchte) hilfreich sein.

Auch Ingwerwurzelstock (Zingiberis rhizoma) wird bei Übelkeit und Erbrechen als hilfreich beschrieben: Anwendung: einige Scheiben geschälten Ingwer in ein Gefäß geben, mit kochendem Wasser übergießen und 5-10 Min. ziehen lassen, abseihen, 1 Tasse vor den Mahlzeiten. Monotherapeutisch stehen Fertigpräparate (z.B. Zintona® Kps 250mg pulverisierter Ingwerstock; Erw. und Knder > 6 Jahre 2 Kps. /Tag)

Praxistipp: In der akuten Phase Gabe von kleinen „Colamengen“ sowie Salzstangen

Nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG) §7 Abs. 1 ist der Labornachweis des Norovirus meldepflichtig. Gemäß IfSG §6 Abs. (2) a besteht außerdem eine Meldepflicht für stationäre Einrichtungen, wenn eine Person betroffen ist, die im Lebensmittelbereich arbeitet (§42 IfSG) oder wenn zwei oder mehr Erkrankungen auftreten, bei denen ein epidemiologischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird.

Nach §6 (3) IfSG ist dem Gesundheitsamt darüber hinaus das gehäufte Auftreten nosokomialer Infektionen, bei denen ein epidemiologischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird, als Ausbruch nichtnamentlich zu melden.

Hygienemaßnahmen in stationären Einrichtungen, Landeszentrum für Gesundheit in NRW

Unterbringung:

• Einzelzimmerunterbringung (Kontaktisolierung) mit eigener Nasszelle oder Kohortenisolierung. Wenn keine eigene Toilette vorhanden ist, Nachtstuhl, Urinflasche oder Steckbecken patientenbezogen verwenden.
• Beschränkung von Personal-, Patient-, Bewohnerbewegungen. Bettruhe und nach Möglichkeit ausschließlicher Aufenthalt im eigenen Patientenzimmer bis 48h nach Ende der Symptome.
• Bei Verlegungen muss die aufnehmende Einrichtung vorab über die Infektion informiert werden.

Schutzmaßnahmen:

• Konsequente Händehygiene für Personal, Besuchende und Patientin/Patient mit einem virus-wirksamen Desinfektionsmittel (viruzid)
• Im Routinefall VAH-gelistete viruzide Mittel oder Produkte mit dem Wirkungsbereich „limited virucidal activity“ Prüfmethode nach DIN EN 14476 verwenden,
• Im Ausbruchsfall nur Desinfektionsmittel mit dem Wirkungsbereich AB mit nachgewiesener „viruzider Wirksamkeit“ (Prüfmethode nach Leitlinie DVV/RKI) verwenden,

Händedesinfektion

• vor und nach Patientenkontakt,
• nach Kontakt mit kontaminierten Gegenständen, Flächen oder Materialien,
• nach Ausziehen der Handschuhe und Schutzkittel,
• vor Verlassen des Isolierzimmers,
• nach Toilettenbenutzung,
• vor Kontakt mit Lebensmitteln.

Schulung und Unterweisung des Personals, der Besuchenden und der Patientinnen und Patienten bezüglich Händehygiene, Desinfektion und weiterer Schutzmaßnahmen.

• Schutzkittel, Handschuhe bei möglichem Kontakt mit erregerhaltigem Material.
• Geeigneten Atemschutz bei Kontakt mit betroffenen Patientinnen und Patienten zur Vermeidung einer Infektion im Zusammenhang mit Erbrechen verwenden.
• Gegebenenfalls Schutzbrille bei Erbrechen der Patientin/des Patienten verwenden. • Schutzkleidung vor Verlassen des Zimmers in geeignete Abwurfmöglichkeiten im Patientenzimmer entsorgen.
• Stationen oder Bereiche gegebenenfalls für Neuaufnahmen sperren.

Desinfektion und Aufbereitung

• Zur Flächendesinfektion sind nur Mittel mit nachgewiesener Norovirus-Wirksamkeit (viruzid) aus der Liste des Verbunds für angewandte Hygiene (VAH) anzuwenden (nachweisbare Inaktivierung des Virus durch Produkte, die durch DVV-Carrier-Test „viruzid low level“ oder RKI Testmethode belegt sind).
• Die Herstellerangaben zu Konzentration und Einwirkzeit sind zu beachten.
• Mindestens tägliche Wischdesinfektion des Sanitärbereichs und aller patientennahen Kontaktflächen, Türgriffe, Türklinken, Schalter etc. mit einem geeigneten Desinfektionsmittel. • Sichtbar kontaminierte Flächen sofort gezielt desinfizierend reinigen. • Bei Kontamination durch zum Beispiel Erbrochenes sofort desinfizierend reinigen.
• Medizinische Geräte mindestens 1-mal täglich desinfizieren.
• Pflegeutensilien personenbezogen verwenden und desinfizieren.
• Isolierzimmer als letztes reinigen, dabei Schutzkleidung tragen, Wischmopp und Lappen entsorgen. • Instrumente in gebrauchsfertige Instrumentendesinfektionslösungen einlegen, thermisch aufbereiten und geschlossen transportieren.
• Geschirr in geschlossenen Behältern transportieren (>60°C spülen).
• Wäsche als infektiös behandeln (chemo-thermisch >60°C waschen).

Erkranktes Personal

• Erkranktes Personal soll auch bei geringen gastroenteritischen Beschwerden von der Arbeit freigestellt werden. Die Arbeit kann 2 (besser 3) Tage nach Abklingen der Symptome unter konsequenter Einhaltung der Händehygiene wiederaufgenommen werden.  Das gilt ebenfalls für Personal in Lebensmittelberufen (§ 42 IfSG). Mit Infektiosität ist noch bis zu mindestens 14 Tage nach Abklingen der Symptome zu rechnen, sodass konsequente Händehygiene und strikte persönliche Hygiene beachtet werden müssen.

Beratung und spezielle Diagnostik Konsiliarlaboratorium für Noroviren, FG 15 Molekulare Epidemiologie viraler Erreger Robert Koch-Institut Seestraße 10, 13353 Berlin,  Tel.: 030 18754-2375 E-Mail: hoehnem@rki.de 

Nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG) §7 Abs. 1 ist der Labornachweis des Norovirus meldepflichtig. Gemäß IfSG §6 Abs. (2) a besteht außerdem eine Meldepflicht für stationäre Einrichtungen, wenn eine Person betroffen ist, die im Lebensmittelbereich arbeitet (§42 IfSG) oder wenn zwei oder mehr Erkrankungen auftreten, bei denen ein epidemiologischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird.

Nach §6 (3) IfSG ist dem Gesundheitsamt darüber hinaus das gehäufte Auftreten nosokomialer Infektionen, bei denen ein epidemiologischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird, als Ausbruch nichtnamentlich zu melden.

1. Karst SM et al. (2016) Recent advances in understanding norovirus pathogenesis. J Med Virol 88:1837-1843.
2. Karst SM et al. (2014) Advances in norovirus biology. Cell Host Microbe 15:668-680.
3. Karst SM et al. (2015) What is the reservoir of emergent human norovirus strains? J Virol 89:5756-5759.
4. Robilotti E et al. (2015)  Norovirus. Clin Microbiol Rev 28:134-164.
5. Silcher H (2015) Leitfaden Phytotherapie. Urban&FischerVerlag S.642-643