Tattoos, Nebenwirkungen

Tatoos sind keine europäische Erfindung. Der Engländer James Cook berichtete erstmals in der Südsee von tätowierten Menschen. Tatau" nannte sich diese Kunst der Polynesier, woraus im Englischen "tattoo" und im Deutschen "Tätowierung" geworden ist. „Tatau“ bedeutet "kunstvoll hämmern".

Zu unterscheiden sind:

Akute Nebenwirkungen

• Technische Fehler beim Tattooing (z.B. fehlerhafte Tiefe des Injektats)
• Wundheilungsstörungen
• Akute Lokalinfektionen
• Allergische lokale oder systemische Akutreaktionen

Chronische Nebenwirkungen

• Areaktive Ablagerungen von Pigmenten in lymphatischen Organen (z.B. Lymphknotenanthrakose)
• Allergische lokale oder systemische Spätreaktionen
• Toxische/allergische Reaktionen durch UV-Einfluss 
• Chronische Infektionen (bakteriell/viral)
• Isomorphien (Köbner-Effekte – Psoriasis/Lichen planus)
• Granulomatöse Immunreaktionen (sarkoide Lokal- oder Systemreaktionen/Uveitis)
• Nicht-allergische sonstige Reaktionen 

Sonstige Tattoo-Nebenwirkungen

• Keloidbildungen an Injektionsorten
• Benigne/maligne Neoplasien (epithelial/lymphatisch)
• Bei großflächigen Tattoos verminderte Schweißsekretion im tätowierten Areal

Der Vorgang der Tätowierung besteht grundsätzlich in einer perforierenden Punktierung der Haut, wobei gleichzeitig mit dem Durchstechen eine Farbe, meist metallischen Ursprungs in die Haut injiziert wird.

Hierbei ist darauf zu achten, dass der Stich weder zu oberflächlich noch zu tief angebracht wird. Im ersten Fall würde das eingelagerte Farbmittel lediglich in die Zelllagen der Epidermis eingebracht werden und von dort durch die Epithelregeneration zügig wieder eliminiert werden. Im zweiten Fall, bei zu tiefer Platzierung der Pigmente besteht die Gefahr der Blutungen, was zu einem Verlaufen der Farben führt, was einer künstlerischen Katstrophe gleichzusetzen wäre, denn schließlich ist Ortstreue das A und O des „Tätowierens“.

Grundsätzlich ist herauszustellen, dass die bei Tattoo verwendeten -Pigmente keine Medizinprodukte im Sinne des Gesetzes sind. Sie sind somit nicht für Anwendungen entwickelt worden, die notwendig wären um einen permanenten Aufenthalt in der Dermis oder einen Kontakt mit Körperflüssigkeiten gefahrlos zu garantieren. Weiterhin fehlen standardisierte Zulassungsstudien wie sie bei jedem Medikament unabdingbare Voraussetzung sind.

Bei den Pigmenten handelt es sich im Wesentlichen um metallische und metalloide Substanzen. Bei einer größeren Querschnittuntersuchung von 226 analysierten Tätowiertinten wurden folgende Elemente gefunden:Titan, Eisen, Chrom, Kupfer, Zirkonium, Mangan, Brom, Nickel, Niob, Strontium, Zink, Barium, Molybdän, Blei, Vanadium, Wolfram (Kiszla BM et al. 2023). Titan wurde in hohen Konzentrationen in fast 91 % der Proben gefunden; Titandioxid ist ein bekannter Aufheller, der in Tätowiertinten verwendet wird. Titandioxidwird allerdings selbst in hohen Dosen für den Menschen als nichtgiftig bewertet. Zirkonium (Zirkoniumdioxid), dient als Pigmentzusatz, der zur Beschichtung von Titandioxidpartikeln verwendet wird, wurde in über 40 % der Tätowierungstinten gefunden. Es gilt ebenfalls als relativ ungiftig. Eisen (Eisenoxid) wurde bei nahezu 90 % der Proben gefunden und dient als Verdunkelungsmittel. Auch Eisen wird in der Regel nicht als toxisch angesehen. Nur außergewöhnlich hohe Eisenkonzentrationen können potenziell schädlich sein. Die bedenklichsten Metalle sind jedoch Chrom, Nickel, Kupfer, Barium und Blei.

In absteigender Reihenfolge verstießen  die Konzentrationen von Cadmium, Barium, Quecksilber, löslichem Kupfer, Arsen, Zink, Antimon und Blei gegen die Vorschriften, die Werte von Kobalt und Zinn hingegen nicht (Kiszla BM et al. 2023).

Nebenwirkungen die beim Tätowieren auftreten können, lassen sich auf Folgen zurückführen, die einerseits durch die Verletzungen der Haut an sich, andererseits durch die eingebrachten Fremdstoffe selbst hervorgerufen werden. Genaue Inzidenzen von gesundheitsschädlichen Wirkungen nach Tätowierungen liegen nicht vor, da entsprechende Studien fehlen. Insofern beziehen sich die Publikationen entweder auf Querschnittuntersuchungen der angewendeten Materialien oder auf Einzelfallberichte von Nebenwirkungen, bei denen die verschiedenen Inhaltsstoffe mit dermatologischen Komplikationen in Verbindung gebracht werden können.

Schmucktätowierungen sind vor allem in den Industrieländern zum Massenphänomen geworden. Jeder 4. Deutsche über 18 hat sie, fast jede 5. Frau. In Frankreich steht dem nicht nach. Dort liegt der Anteil der unter 35-Jährigen bei > 30 %. In den USA kam es zwischen 2003 und 2013 zu einem Tatoo-Anstieg von 16% auf 21% (Tighe ME et al. 2017). Und weiterhin, medizinisch aber eher bedenklich, in allen westlichen Industrieländern nimmt der Trend zu großflächigen Tätowierungen kontinuierlich zu (Bagot M et al. 2017). Die Folgen dieses Trends sind derzeit noch nicht absehbar.

Das Stechen eines Tattoos ist unstrittig ein invasiver Eingriff. Hierbei ist der Gesundheitszustand des Klienten, das Können und die Erfahrung der Tätowierer, das Ambiente der Institution, Hygienmaßnahmen und vor allem die Zusammensetzung und Qualität des Injektats zu überprüfen sind.

Im juristischen Sinn stellt eine Tätowierung eine tatbestandliche Körperverletzung dar, die nur dann nicht rechtswidrig ist, wenn sie konkludent im gegenseitigen Einverständnis erfolgt. Die Konsequenz: Wie bei einem medizinischen Eingriff ist zu fordern, dass jeder Tatoo-Aspirant mündlich und schriftlich über die Risiken und Komplikationen zu informieren ist.

Weiterhin verpflichtet der § 294a SGB V Ärzte grundsätzlich dazu den Krankenkassen Komplikationen bei Tätowierungen zu melden. Und berufstechnisch besteht bei Arbeitsunfähigkeit infolge Komplikationen kein Anspruch auf Entgeltfortzahlung, denn der Arbeitgeber hat nur das „normale Krankheitsrisiko“ des Arbeitnehmers zu tragen.

Technische Fehler beim Tattooing (fehlerhafte Tiefe des Injektats)

Technische Tattoo-Fehler können durch fehlerhafte Stichtiefen entstehen. Eine zu hohe Einstichtiefe führt einerseits zu unschönen, verschwommen Linien. Andererseits können sich Pigmente durch eine zu hohe Einstichtiefe über die Lymphwege verbreitern. Das heißt, dass die Risiken, die sich aus der Farbe bzw. den Farbpigmenten selbst ergeben, durch eine zu hohe Stichtiefe noch einmal erhöht werden. Technische Fehler dürften in professionellen Tattoo-Studios heute selten sein.

Akute Komplkationen

Akute Infektionen: Die Mehrheit der Empfänger von Tätowierungen berichtet über geringfügige kurzfristige Unannehmlichkeiten und Beschwerden während des Wundheilungsprozesses nach der Tätowierung. Bei frischen, noch nicht vollständig verheilten Tattoos ist, wie bei jeder anderen Wundfläche eine erhöhte, bakterielle Infektionsgefahr vorhanden.

Die Inzidenz mikrobiologischer (hauptsächlich bakteriellen, seltener viralen) Infektionen durch kontaminierte Tinten, Werkzeuge oder Verfahren, ist unbekannt. Die Schätzungen belaufen sich bis zu 5 % der Tätowierten. Zwar sind Fälle der Übertragung von Lepra, Syphilis, Hauttuberkulose oder atypischer Mykobakteriosen inzwischen die Ausnahme. Auch das Risiko der Übertragung von Hepatitis-B-, Hepatitis-C- und HIV-Viren wurde durch erlassene Hygienvorschriften inzwischen verringert, ist jedoch nicht verschwunden. Dies betrifft v.a. exotische Länder, in denen sich Europäer aus Kostengründen gerne tätowieren lassen (Bonadonna L 2015).

Die lymphatische Abflußsituation: Bei Ganzkörpertätowierungen werden bis zu 40 g (oder mehr) Pigmente in den Organismus injiziert. Es ist unstrittig, dass gestochene Pigmente nicht nur ortstreu in der Dermis verbleiben, sondern auch in die Lymphbahnen gelangen und dort zumeist areaktiv abgelagert (Beavis A et al. 2012). Bei schwarzen Pigmenten färbt sich das Parenchym entsprechend dunkel (Lymphknotenanthrakose / Biguria R et al. 2016; Manganoni AM et al. 2014). Eine Lymphknotenanthrakose kann beim malignen Melanom, v.a. bei der Beurteilung eines Sentinel-Lymphknotens differenzialdiagnostische Probleme aufwerfen. Seltener rufen v.a. gefärbte Pigmente inflammatorische Lymphadenopathien hervor. Dies wirft differenzialdiagnostische Probleme hinsichtlich der Dignität auf (Beavis A et al. 2012; Manganoni AM et al. 2014).

Allergische Reaktionen auf Tinten: Zu dem allergischen Potenzial der Tinten wurden in den letzten zwanzig Jahren zahlreiche Mitteilungen veröffentlicht. In einer größeren finnischen Serie mit 31 Patienten wiesen 16 (52%) eine allergische Dermatitis auf Tätowierungen auf, hauptsächlich auf die rote Farbe (75 %, 12/16). Juckreiz, Rötung und Schwellungen, nicht selten kombiniert mit dem Verlaufen der Farben sind die Symptome. Logischerweise stellt die Therapie eines injizierten Allergens eine große medizinische Herausforderung dar.

Kontaktdermatitis auf eine rote Tattoofarbe: Sensibilisierungen gegen p-phenylendiamin (PPD) standen in der Vergangenheit häufig im Vordergrund. PPD war in Tinten bis oft zu 10 % enthalten, in schwarzen Hennas aber auch bis zu 50 %, was manchmal zu bullösen Lokalreaktionen, vereinzelt sogar zu anaphylaktoiden Reaktionen führte. Bei PPD-Sensibilisierten können nach erneutem, z.B. durch Haarfärbemittel, massive Schwellungen (z.B. Gesichtsödeme) beobachtet werden (Le Coz CJ et al. 2000; Barbaud A et al. 2005; Shavit I et al. 2008).

Auch tätowierte Chromsalze (grüne Pigmente) führen zu Sensibilisierungen. Auch hierbei kann es bei externem Chromat-Kontakt  (z.B. als berufsinduzierte chronische Handdermatitis) zu dermatitischen Reaktionen kommen. Weiterhin sind Allergien gegen Kobalt (blaue Pigmente), Azofarbstoffe oder Farbstoffe auf Chinocridonbasis (rote Pigmente) bekannt. Beispielsweise trat bei einem Tätowierten, bei dem sich eine Sensibilisierung gegenüber einer roten Tätowierfarbe auf Zinnoberbasis (Quecksilbersulfid oder Zinnober) einstellte, einige Monate nach erfolgter Tätowierung ein heftig juckendes Exanthem nach einem Fischessen auf. Bei diesem Fisch wurden im Nachhinein ein hoher Gehalt an Quecksilberderivaten gemessen.

Tinten und UV-Einfluss: Phototoxische Lokalreaktionen wurden bei gelben Tätowierungen auf der Basis von Cadmiumsalzen beobachtet (Greve B et al. 2003; Bjornberg A 1963). Neuere Tinten, oft in verschiedenen Farben können unter UV-Einfluss, auch Jahre nach der Tätowierung ihre physikalischen und chemischen Eigenschaften verändern. So kann es zur Bildung von toxischen, oder sensibilisierenden auch potenziell kanzerogenen Metaboliten kommen.

Nicht-allergische sonstige Reaktionen

Nanopartikel: Eine Reihe von Tätowierfarben enthalten inzwischen Nanopartikel. Deren Auswirkungen auf den Organismus sind weitgehend unbekannt. Sie verursachen oxidativen Stress, sind möglicherweise genotoxisch und können Entzündungs- und Immunreaktionen hervorrufen.

Dibutylphthalat: Einige schwarze Tinten enthalten Dibutylphthalat. Diese Substanz ist als endokriner Disruptor bekannt ist.

Sonstige Inflammatorische Tattoo-Reaktionen

Isomorphien: Isomorphe Reaktionen: Bei bestehender aktiver Psoriasis oder bei einem eruptiven Lichen planus kann eine Tätowierung ein Köbner-Phänomen hervorrufen. Im Allgemeinen realisiert sich die Psoriasis in dem tätowierten Areal innerhalb von Tagen bis zu 1 Monat nach Fertigstellung des Tattoos (Kluger N et al. 2017). Auch das Auftreten eines Lichen planus (pemphigoides) nach „body-tattooing“ dürfte als isomorpher Reizeffekt bei einem entsprechend hohen Eruptionsdruck zu werten sein (Lim A et al. 2020).

Keloide: Nicht voraussehbar sind Keloidreaktionen nach Tätowierungen. Inzidenzen sind nicht bekannt. Sie dürften jedoch nicht zu unterschätzen sein. Empfehlenswert ist es Kunden die bereits Keloidanamnesen aufweisen, nicht zu tätowieren.  

Tattoo-induzierte Geschwulstbildungen: Ein direkter Kausalzusammenhang zwischen Tätowierungen und Neoplasien (der Haut) ist bisher weder nachgewiesen noch ausgeschlossen worden, jedoch anzunehmen. 

Unstrittig jedoch ist, dass Tätowierungen die Diagnose benigner oder maligner Geschwülste verschleiern können.  Beim Melanom kann dies zu tragischen Konsequenzen führen.Bisher wurden weit mehr als 100 Fälle von epithelialen pseudomalignen und malignen Geschwulstbildungen innerhalb einer Tätowierung bekannt. So wurde mehrfach über das Auftreten von solitären aber auch multiplen Keratoakanthomen berichtet. Häufig traten die epithelialen Neoplasien ausschließlich innerhalb roter Tintenbereiche von Tätowierungen auf (Kluger N 2010; Healey B et al. 2018;Cui W et al.2007). Die distalen Gliedmaßen, also Sonnenlicht-belastete Areale sind bevorzugt betroffen. Dies deutet auf eine Rolle von UV bei der Pathogenese hin (Badavanis G et al. 2019).V.a. das Auftreten bei jungen und gesunden Menschen und der relativ kurze, meist nur einjährige  Zeitraum zwischen Tattooapplikation und Geschwulstbildung lassen vermuten, dass das Zusammentreffen nicht rein zufällig ist (Rahbarinejad Y et al. 2023). Bemerkenswert ist, dass rote Tattoos am häufigsten im Zusamnenhang mit epithelialen Geschwustbildung genannt werden. Dabei wurde häufig Zinnoberrot verwendet, das Quecksilbersulfat enthält. In jüngster Zeit wurde Zinnober in roten Tätowierungen durch organische Farbstoffe wie Azopigmente, Chinacridon und polyzyklische Verbindungen ersetzt (Badavanis G et al. 2019; Rahbarinejad Y et al. 2023). Es ist voraussehbar dass die Tumor-Inzidenzen mit zunehmendem Alter der Tattoos und der Tätowierten noch ansteigen werden.

Leiomyosarkome/ Basalzellkarzinome: Berichte über Basalzellkarzinome oder Plattenepithelkarzinome in Tätowierarealen; es gibt weitere Einzelberichte über Leiomyosarkome und Basalzellkarzinome.

Pseudolymphome/kutane Lymphome: Es existieren Mitteilungen über Pseudolymphome (Lymphadenosis chronica benigna) die sich nach Tätowierungen in dem Tattoo-Feld entwickelten hatten (Chen YF et al. 2009; Campolmi P et al. 2011; Camilot D et al. 2012; Moulonguet I et al. 2014). Einzelfallbeschreibungen betreffen das  Auftreten von kutanen Lymphome in einem Tattoo-Areal (Armiger WG et al. 1978). Kluger N et al. berichteten 2022 über ein kutanes follikuläres Lymphom .

Inflammatorische granulomatöse Reaktionen: Sarkoide kutane und systemische Reaktionen können ebenfalls nach Tätowierungen beobachtet werden. Die kutanen sarkoiden Reaktionen sind meist schwer von einer kutanen Sarkoidose zu unterscheiden. Möglicherweise besteht Identität. Für diese Annahme könnten Berichte über das Auftreten systemischer Sarkoidosen nach Tätowierungen sprechen. Seit mehreren Jahren wird unter der Bezeichnung TAGU (Tattoo Granulomas with Uveitis) über Uveitiden nach Tätowierungen berichtet. Diese immunologische Fernreaktionen können mit und ohne sarkoide Reaktionen in den Tatoos selbst auftreten. In der Kombination mit einer sarkoiden Hautaffektion erinnert dieser Symptomenkomplex an das Vogt-Koyanagi-Harada-Syndrom dem uveomeningoenzephalitisches Syndrom.

Am  4. Januar 2023 trat der Tattoo-Anhang der sog. REACH-Verordnung in Kraft. Er führte zum EU-weiten Verbot von „Pigment Blue 15:3 (Kupferphthalocyanin) und „Pigment Green 7“. Das Verbot hat enorme Tattoo-Auswirkungen, denn diese Farbpigmente waren bisher “REACH-konform“, also für Tatoos gebräuchlich und in vielen Mischfarben enthalten, so in Violett, Braun, Türkis oder Pink. 

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