PUVA-Therapie
Synonym(e)
Balneophotochemotherapie; Photochemotherapie
Definition
Lokale oder systemische Applikation von Methoxsalen (= Psoralen; trizyklisches Furocumarin) zur Photosensibilisierung mit nachfolgender UVA-Bestrahlung. Verwendet werden v.a. Methoxsalen (8-Methoxypsoralen; 8-MOP) oder Trimethylpsoralen (TMP). Diese lagern sich in die kutane DNS ein und bilden nicht-kovalente Bindungen (Interkalierung). Durch Bestrahlung mit langwelligem UV-Licht (UVA, 320-400 nm) bei einem Wirkungsmaximum bei ca. 355 nm gehen die Psoralene eine kovalente Bindung mit Pyrimidinbasen (v.a. Thymin) ein.
Wirkungen
- Verminderung allergischer Spättypreaktionen durch Reduktion der Anzahl der Langerhanszellen in der Epidermis und damit Reduktion von Kontaktsensibilisierungen.
- Reduzierung der Keratinozyten-Proliferation.
- Reduktion von Markern der epidermalen Aktivität wie z.B. Keratin 16 oder TGF-α.
- Reduktion immunologisch wirksamer, von Keratinozyten exprimierter Proteine (HLA-DR, ICAM-1, IP-10), die z.B. für die Interaktion mit T-Lymphozyten bei der Psoriasis verantwortlich gemacht werden.
- Supprimierung epidermaler und dermaler Lymphozytenzahl und Lymphozytenaktivität (CD3+, CD4+, CD8+, IL-2 Rezeptor+), auch in vivo.
- Wirkung auf Zytokine (TGF-α, IL-2, IL-6, IL-8, TNF-α, IFN gamma) und auf Moleküle, welche direkt die Hyperproliferation der Epidermis fördern können (z.B. EGF, IGF-1, IL1-Rezeptoren s.a.u. Wachstumsfaktoren).
- Hemmung der DNA-Synthese, Erhöhung der Rate an Sister-Chromatid-Exchange und Vermehrung von Chromosomen-Aberrationen.
Indikation
Mögliche Indikationen sind:
- Alopecia areata
- Ekzeme: Dermatitis, hypereosinophile; Ekzem, atopisches (außer photoaggraviertes atopisches Ekzem); Ekzem, kontaktallergisches (Hand- und Fußekzem); Ekzem, hyperkeratotisch-rhagadiformes Hand- und Fußekzem.
- Graft versus host disease (akute und chronische Formen)
- Granuloma anulare
- Lichen planus
- Mycosis fungoides bzw. kutanes T-Zell-Lymphom in den Stadien 1a, 1b und evtl. 2a
- Papulose, lymphomatoide
- Pityriasis lichenoides (akute und chronische Form), Pityriasis rubra pilaris
- Photodermatosen (Hardening mit systemischer PUVA-Therapie oder PUVA-Bad-Therapie) z.B.: Retikuloid, aktinisches; Lichtreaktion, persistierende; Lichtdermatose, polymorphe; Dermatitis, chronisch aktinische; Lichturtikaria, Hidroa vacciniformia
- Protoporphyrie, erythropoetische
- Prurigo-Formen
- Psoriasis vulgaris, Psoriasis (pustulosa) palmoplantaris
- Sklerodermie, zirkumskripte
- Skleromyxödem
- Urticaria pigmentosa
- Vitiligo.
Durchführung
- Systemische Einnahme von Methoxsalen: s.u. PUVA-Therapie, systemische.
- Lokale Applikation von Methoxsalen: s.u. PUVA-Bad-Therapie.
- Erste Behandlungsdosis 50-70% der MPD oder Standardschema nach Hauttyp (s.u. den jeweiligen Behandlungsarten). Fortsetzung der Behandlung 2-4 mal/Woche.
- Kein Erythem und gutes Ansprechen: Steigerung der UVA-Dosis 2mal wöchentlich um jeweils 30%.
- Minimales Erythem: Keine Steigerung der UVA-Dosis.
- Persistierendes asymptomatisches Erythem: Keine Steigerung.
- Persistierendes symptomatisches Erythem (schmerzhaft mit oder ohne Ödem oder Blasenbildung): Keine weitere Behandlung bis zum Abklingen der Erscheinungen.
- Wiederaufnahme der Behandlung: Nach Abklingen der Symptome Reduktion der letzten Dosis um 50%, weitere Steigerungen um 10%.
Unerwünschte Wirkungen
- Akute Verbrennung 1. bis 2. Grades bei Überdosierung, Juckreiz, Übelkeit. Bei fehlendem Augenschutz Keratitis photoelectrica.
- Chronische Strahlenschäden der Haut: Wichtigste Langzeitnebenwirkung der PUVA-Therapie sind spinozelluläre Karzinome. Nach ca. 200-300 Behandlungen wird eine signifikante Erhöhung der Hauttumorrate (in erster Linie spinozelluläre Karzinome, kaum Basalzellkarzinome; keine malignen Melanome!) um ca. den Faktor 10-12 beschrieben. Weiterhin beschrieben sind Elastosis actinica; Lentigines; Melanom, malignes, Lentigo-maligna-Melanom; Basalzellkarzinom; Hodenkarzinom bei Männern (Gonadenschutz!), fragliche Kataraktbildung (Augenschutz!).
Kontraindikation
- Erhöhtes Karzinomrisiko: Arsen-Anamnese, Vorbehandlung mit ionisierenden Strahlen, maligne Hauttumore oder dysplastische Pigmentmale, Einnahme von Immunsuppressiva.
- Erhöhte Photosensibilität: Einnahme photosensibilisierender Medikamente wie z.B.: Tetracycline, Sulfonamide, Diuretika. Externe Anwendung photosensibilisierender Substanzen wie Tetracycline, Benzoylperoxid, Johanniskrautöl.
- Lichtempfindliche Dermatosen: Herpes-simplex Infektion, Dermatomyositis, Lupus erythematodes, photosensitive Genodermatosen, photoaggraviertes endogenes Ekzem.
- Speziell bei der peroralen PUVA-Behandlung: Schwere Leber- und Nierenschäden (ggf. Absprache mit Internisten).
- Speziell bei der PUVA-Bad/Dusche-Behandlung: Herz-Kreislauf-Probleme, offene Wunden.
- Sonstiges: Schwangerschaft, Stillzeit, Kinder unter 12 Jahren.
Hinweis(e)
- Die UVA-Erstdosis richtet sich nach der individuellen Empfindlichkeit für die phototoxische Reaktion, die durch die minimale phototoxische Dosis ( MPD) definiert ist.
- Ein erhöhtes Lymphomrisiko bei Psoriatikern nach PUVA-Therapie scheint nicht vorzuliegen. Dagegen ist das Risiko erhöht bei Patienten, die zugleich eine hohe kumulierte Dosis Methotrexat erhalten haben.
Literatur
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