Ichthyosen, Therapie

Die Erfahrungen in der externen und internen Behandlung von Ichthyosen basieren im Allgemeinen auf dem Wissen und den Erfahrungen von Experten. Erschwerend für die Entwicklung neuer Therapien ist der Umstand, dass die Durchführung kontrollierter Studien in Anbetracht der Seltenheit gerade schwerer Ichthyosen (die Erkrankungen umfassen häufig nur einzelne Familienstämme) schwierig oder unmöglich ist. Zur externen Therapie der Ichthyosen steht eine große Bandbreite von Behandlungsoptionen zur Verfügung.

Balneotherapie: Vom allgemein gesundheitlichen Aspekt sind Ichthyose-Rehabilitationsmaßnahmen an spezialisierten Rehabilitationskliniken empfehlenswert, bei denen die Möglichkeit zu einer Balneotherapie bzw. Ergotherapie angeboten werden. Auch in der täglichen Pflege empfiehlt sich regelmäßiges, auch mehrfaches, tägliches Baden. Dies reinigt die Haut, lockert Schuppen und entfernt Salbenreste. Gleichzeitig wird die Haut hydratisiert. Beim Baden in reinem Wasser (ggf. mit handelsüblichem Schaumbad) können Reinigung, Hydratisierung und Aufweichen der Keratosen in ausreichendem Maße erfolgen. Als ergänzende, direkte Vorbehandlung zum Wannenbad ist ein kurzzeitiger Aufenthalt (5 - 15 Minuten) in einem temperaturregulierten Dampfbad oder einer Dampfdusche zur intensiven Hydratisierung und Aufweichung der Verhornung zu empfehlen (Küster W 2006). Wichtig!  Zu berücksichtigen ist die Gefahr der Überhitzung des ichthyotischen Organismus durch die häufig verminderte Schwitzfähigkeit (Küster W2006).

Pflegende Badezusätze: Beispiele pflegender Badezusätze sind Ölemulsionen, spreitende Öle und eine Vielzahl sog. „Geheimtipps“ wie Kleie, Zuckerrübensirup, Molke usw..Die Indikation der unterschiedlichen Badezusätze orientiert sich am jeweiligen Hautzustand mit den individuellen Bedürfnissen nach Rückfettung oder Keratolyse. Öle können nach dem Baden auch direkt auf die feuchte Haut aufgetragen werden.

Salzbäder: Koch- oder Meersalz-Bäder fördern die Hydratisierung und Keratolyse. Bei erythrodermischen Ichthyosen, Comèl-Netherton-Syndrom und Ichthyosen mit erosiven Arealen können allerdings brennende Missempfindungen hervorrufen. Dies limitiert diese Therapieoptionen. Bei den meisten anderen Ichthyoseformen sistiert das Brennen nach kurzer Eingewöhnung. Ein langsames Steigern der Salzkonzentration von 1 auf bis zu 8% ist möglich. Bemerkung: Bei Verwendung höherer Salzkonzentrationen ist mit einer Korrosion der sanitären metallischer Leitungen zu achten. Bei Kindern sollte die Salzkonzentration 3 bis 4 % nicht übersteigen.

Keratolytische Badezusätze: Zur Unterstützung der Abschuppung haben sich folgende Badezusätze als hilfreich erwiesen: Natriumhydrogencarbonat (Natriumbicarbonicum pulvis, in Apothekenqualität oder in Form von Backpulver vom Bäckereigroßhandel erhältlich), Weizenstärke (Amylum tritici), Reisstärke (Amylum orycae) und Maisstärke (Amylum maydis). Die alkalische Eigenschaft von Natriumhydrogencarbonat bewirkt wegen der pH-Erhöhung eine Aufweichung und Lösung der Keratose - vermutlich durch die verstärkte Aktivität der Serinproteasen (bei Erwachsenen sind ca. 6 g Natriumbikarbonat pro Liter Badewasser, d.h. ca. 3 - 4 Handvoll (etwa 400 g) Natriumbikarbonat pro Badewanne notwendig, um die Keratolyse ausreichend zu unterstützen. Nach AMF-Empfehlung wird zur dieser Therapie i. d. R. frühestens nach dem ersten Lebensjahr empfohlen. Bei Kleinkindern wird zu einer Halbierung der Konzentration auf ca. 3 g/Liter geraten. Vereinfachend kann statt Natriumhydrogencarbonat auch handelsübliches Backpulver verwendet werden (Küster W 2006; Milstone LM et al. 2010).

Mechanische Keratolyse: Nach einem aufweichenden Bad (ewa 10 – 20 Minuten lang) oder direkt nach Vorbehandlung im Dampfbad können Hornauflagerungen zusätzlich mechanisch entfernt werden. Dies kann mit diversen Hilfsmitteln unter sanftem, reibendem Druck erfolgen. Dabei ist eine wiederholte Nachfeuchtung der Haut empfehlenswert. Für die mechanische Keratolyse haben sich Produkte wie Bimssteine, künstliche Steine, spezielle „raue Tücher“, auch Schwämme, oder Waschhandschuhe mit unterschiedlichen Rauhigkeitsstufen bewährt. Für empfindliche Areale sind Mikrofasertücher in unterschiedlichen Qualitäten erhältlich (DDG/AWMF Leitlinie S1). Der mittlere Zeitaufwand für eine Ganzkörpertherapie bei einem schwer betroffenen, bereits gut eingestellten Ichthyose-Patienten liegt bei 60 - 90 Minuten (Küster W 2006).

Externa: Nach den balneotherapeutischen Maßnahmen sollte eine rückfettende Lokaltherapie erfolgen, um die durch das Bad erfolgte Hydratisierung zu erhalten. Zusätzliche keratolytische Inhaltsstoffe der Salben wirken ergänzend zur mechanischen Keratolyse und können einer weiteren Rhagadenbildung entgegenwirken. Das Auftragen von Externa sollten, unabhängig von balneotherapeutischen Maßnahmen mindestens 1- bis 2-mal täglich erfolgen. Bei Bedarf müssen mehrfach täglich einzelne Stellen nachbehandelt werden. Bezüglich handelsüblicher Fertigpräparate kann auf Erfahrungen bei Kindern mit Neurodermitis zurückgegriffen werden, wobei Kinder mit Ichthyose i.d.R. eher eine fettigere Grundlage/Komposition benötigen.

Bei Säuglingen und Kleinkindern sollte aufgrund der erhöhten Resorption und stärkeren Irritabilität (Wolf G et al. (2009) auf wirkstofffreie Externa zurückgegriffen werden. Bei Ihnen liegt die Frequenz des Eincremens bei 6- bis 8-mal täglich (Traupe H et al. 2007).

Harnstoff/Urea: Bzgl. Harnstoff-Externa kann auf breite klinische Erfahrungen zurückgegriffen werden. Harnstoff/Urea wird i.A. in einer 10%-igen Applikationsform erfolgreich eingesetzt (Küster W et al. 1998). Harnstoff reduziert die Epidermisproliferation, wirkt Barriere-regenerierend, antimikrobiell und keratolytisch, glättet die Haut und fördert die Penetration anderer Wirkstoffe grundlagenabhängig. Harnstoff kann mit anderen Wirkstoffen kombiniert werden, wie z. B. Natriumchlorid, Milchsäure oder Vitamin-A-Säure. Bei Kindern sollte Harnstoff frühestens zu Beginn des 2. Lebensjahrs verwendet werden.

Bemerkung: Bei entzündlichen und exfoliativen Ichthyosen führen Harnstoffapplikationen häufig auch in geringer Konzentration zu brennenden Missempfindungen.

Glycerin: Glycerin glättet die Haut durch eine vermehrte Korneozytenabschilferung (Rawlings A et  al. 1995). Es ist mit allen O/W- und amphiphilen Grundlagen mischbar und magistral rezeptierbar. Empfehlenswert ist eine 5- bis 10%-igen Zubereitungen (DDG/AWMF Leitlinie 2016). Die offizinellen Rezepturen (NRF 11.204) enthalten 4,25 % Glycerin und können als weitere Rezepturgrundlagen dienen.

Natriumchlorid: Natriumchlorid (NaCl) ist ein Moisturizer, da es hygroskopisch ist. NaCl wirkt in Konzentrationen von 5 - 10% keratolytisch, ideal in hydrophilen Grundlagen. In Magistralrezepturen liegt NaCl oftmals in kristallinen Strukturen von nicht optimaler Qualität vor, weswegen sie nicht gerne verwendet werden (Oji V et al. 2009).

Milchsäure: Milchsäure (Acidum lacticum) ist ein Moisturizer und stärker hygroskopisch als Glycerin und Harnstoff. Sie reduziert Keratosen gut verträglich in Konzentrationen von 5% in amphiphilen Cremegrundlagen. Höhere Konzentrationen wirken stärker irritativ und sind weniger empfehlenswert (Oji V et al. 2009). Milchsäure sollte nicht bei Neugeborenen eingesetzt werden.

Polyethylenglykol (Macrogol 400): Polyethylenglykol (PEG), speziell Macrogol 400, ist ein O/W-Emulgator, wirkt hygroskopisch und kann die Hornschicht nach erfolgter Penetration hydratisieren. Polyethylenglykol (PEG 400) wirkt hydratisierend ohne irritatives Potential und imitiert damit eine milde keratolytische Wirksamkeit. Es kann in 20 - 30%iger Konzentration in amphiphilen Grundlagen verwendet werden. Im 1. und 2. Lebensjahr sollte wegen möglicher Resorption eher auf PEG verzichtet werden (Jakasa I et al. 2007).

Lokale Retinoide: Lokale Retinoide (Tazaroten, Vitamin-A-Säure und Tretinoin) sind in 0,05- bis 0,1%-igen Spezialitäten und in Kombinations-Spezialitäten mit Harnstoff (zumeist Tretinoin 0,03% mit Urea 12%) verfügbar und in Magistralrezepturen frei rezeptierfähig. Lokale Retinoide sind sehr gut antikeratotisch wirksam, jedoch meist aufgrund des irritativen Potentials nur für lokalisierte Verhornungsstörungen oder hartnäckige Areale wie z. B. Hände, Füße, Unterschenkel und über Gelenken geeignet. Bei großflächiger Langzeitbehandlung muss das teratogene Potential beachtet werden. Sicherheitshalber sollen nicht nur Schwangere, sondern alle Frauen im gebärfähigen Alter ohne sichere Kontrazeption nicht mit lokalen Retinoiden behandelt werden (Gloor M 2000).

Salizylsäure (Warnhinweis): Salizylsäure (meist in fetten Grundlagen - Salben und Ölen) vermindert die interzelluläre Kohäsion und damit die Stratum corneum Dicke und wirkt proteolytisch. Salizylsäure penetriert die bei Ichthyose gestörte Hautbarriere (v. a bei saurem pH-Wert), wird absorbiert und kann systemische Wirkungen entfalten. Salizylsäure hinterlässt ein Depot in der Hornschicht bis zu 13 Tage nach letzter Applikation. Bei gestörter Hautbarriere kommt es weniger zur Depotbildung, jedoch zu starker Resorption, so dass bei repetitiver Anwendung toxische Wirkspiegel messbar sind. Akute toxische Wirkungen bei Kindern wurden beobachtet. Bei Neugeborenen und Säuglingen, aber auch bei älteren Kindern sind bereits bei Konzentrationen von „nur“ 3% Salizylsäure-Zusatz Todesfälle aufgrund einer metabolischen Azidose innerhalb von 72 Stunden bekannt geworden. Salizylsäure sollte daher als Wirkstoff bei der Ganzkörperbehandlung trotz seiner guten keratolytischen Eigenschaften auch bei Ichthyose nicht angewendet werden. Die sehr lokalisierte Behandlung von Problemzonen bei älteren Patienten ist grundsätzlich möglich, wird aber in den AWMF-Leitlinien nicht empfohlen (DDG/AWMF Leitlinie 2016).

Hydroxycarbonsäuren (Fruchtsäuren): Das Nutzen/Risikoverhältnis bei der Anwendung-Hydroxy-Säuren ist nicht sicher belegt. Mehrere positive Erfahrungsberichte liegen vor. Bei entzündlichen Ichthyosen muss das hohe irritative Potential (aufgrund stark keratolytischer Effekte) bedacht werden, so dass nach jetzigem Erfahrungsstand hier vom Einsatz der alpha-Hydroxy Säuren abgeraten wird. Von einer Verwendung in den ersten Lebensjahren wird aufgrund fehlender Sicherheitsdaten abgeraten (DDG/AWMF Leitlinie 2016).

Vitamin E: Vitamin E 5% ist als Zusatz in Cremes nur geeignet, wenn folgende Hinweise beachtet werden: Vitamin E ist insbesondere in wässriger Lösung photoinstabil, weswegen immer ein Antioxidans (z. B. Buthylhydroxytoluol 0,05% oder α-Tocopherol 0,1%) hinzugegeben werden sollte. Das pH-Optimum von Vitamin E liegt bei 4,5-5.

Externa an besonderen Lokalisationen: Bei der externen Therapie sind einige lokalisationsspezifische Besonderheiten zu berücksichtigen (Küster W(2006):

• Kapillitium: hier sind hydrophile Grundlagen wie z. B. Basiscreme DAC mit keratolytischen Zusätzen von 5 - 10% Urea pura und/oder 5% Acidum lacticum (Milchsäure) zu bevorzugen. Ergänzend sind therapeutische Shampoos mit z. B. 5% Urea pura hilfreich. Diese sollten mindestens 5 - 10 Minuten auf der Kopfhaut verbleiben und sind in milden Fällen zur Keratolyse ausreichend.
• Gesichtshaut: Die Pflege der Gesichtshaut ist entscheidend für die Linderung eines bestehenden Ektropiums. Bei der Behandlung der empfindlichen Gesichtshaut/Augenlider sollte auf Glycerin-haltige, allenfalls mit niedrig dosierten Keratolytika (Urea pura bis maximal 3%) in einer O/W-Grundlage zurückgegriffen werde, um Reizungen und Follikulitiden zu vermeiden (DDG/AWMF Leitlinie 2016). Sehr häufig ist eine rein rückfettende Pflege ohne Keratolytika möglich. Zusätze wie Panthenolum 5% oder Vitamin E 5% sind gut geeignet.
• Umschriebene Keratosen: Die Externtherapie kann durch okklusive Techniken (Folienverbände), die je nach Verträglichkeit mehrstündig intensiviert werden. Bei festhaftenden Keratosen am Hals und im Nacken z.B. bei der X-chromosomalen Ichthyosis vulgaris sind Okklusivverbände effektiv einsetzbar.

Systemische Therapien: 

• Acitretin ist der einzige zugelassene Wirkstoff zur systemischen Behandlung von Ichthyosen. Es hemmt die Verhornung und reguliert die zelluläre Differenzierung. Die Indikationsstellung erfordert die Beachtung der Fachinformationen und eine Abwägung von Nutzen und Nebenwirkung unter dem Aspekt, dass die genetische Grunderkrankung einer lebenslangen Therapie bedarf. Zu beachten sind neben den Kontraindikationen (Teratogenität der Substanz bei Frauen) die Compliance bezüglich der notwendigen Kontrollen (Laborkontrollen und bei Langzeitanwendung ggf. Röntgenkontrollen). Auch unter einer systemischen Therapie ist bei den meisten Ichthyosen meist weiterhin eine intensive, wenn auch vereinfachte Lokaltherapie notwendig.
• Die Steigerung der Schwitzfähigkeit kann ein entscheidendes Argument für Einsatz von Acitretin sein (Haenssle HA et al. 2008). Im Allgemeinen sind systemische Retinoide eher für nicht-entzündliche Ichthyoseformen geeignet. Gut einsetzbar sind sie demnach bei lamellärer Ichthyose und XRI, allerdings auch bei superfizieller epidermolytischer Ichthyose oder bei KRT10 assoziierter epidermolytischer Ichthyose (Vorsicht in Bezug auf vermehrte Blaseninduktion).
• Mit Einschränkungen eignet sich eine Acitretin-Therapie bei Netherton Syndrom (erhöhte Dermatitisneigung). Die Dosis des Medikamentes kann zu Beginn schrittweise gesteigert werden. Langfristig wird eine niedrige Erhaltungsdosis angestrebt (Vahlquist A et al. 2008). Zur Acitretin-Therapie der lamellären Ichthyose eignet sich bei Erwachsenen eine Dosierung bis maximal 1 mg/kg Körpergewicht (bei superfizieller epidermolytischer Ichthyose oder bei KRT10 assoziierter epidermolytischer Ichthyose maximal 0,5 mg/kg Körpergewicht). In der Regel wird aber für die Dauertherapie niedriger dosiert (lamelläre Ichthyose 0,5 mg/kg, epidermolytische Ichthyose mit Keratin 10-Mutation 0,2 mg/kg. Zu beachten ist, dass es bei epidermolytischer Ichthyose mit KRT1-Mutation unter Retinoiden zu einer erheblichen Exazerbation kommen kann.
• Bei Säuglingen mit Harlekin-Ichthyose empfiehlt sich die Gabe von Acitretin in einer Dosierung von 0,5 mg/kg Körpergewicht (höchstens 1 mg/kg KG). Eine Acitretin-Langzeittherapie bei Kindern sollte vermieden werden (DDG/AWMF Leitlinie 2016).

1. DDG/AWMF Leitlinie (2016) zur Diagnostik und Therapie der Ichthyosen (Aktualisierung) nach Leitlinien-Konferenz vom 15.12.2011 und Überarbeitung vom 19.06.2016.
2. Gloor M (2000) Moisturizer und andere die Hornschicht beeinflussende Wirkstoffe. Keratolytische bzw. proteolytische Wirkstoffe und Grundlagenbestandteile. In: Gloor M, Thoma K, Fluhr J: Dermatologische Externatherapie unter besonderer Berücksichtigung der Magistralrezeptur. 1. Aufl, Berlin, Heidelberg, New York: Springer 2000: 105-132.
3. Haenssle HA et al. (2008) Effective treatment of severe thermodysregulation by oral retinoids in a patient with recessive congenital lamellar ichthyosis. Clin Exp Dermatol 33: 578-581.
4. Jakasa I et al. (2007) Altered penetration of polyethylene glycols into uninvolved skin of atopic dermatitis patients. J Invest Dermatol 127: 129-134.
5. Küster W(2006) Ichthyosen: Vorschläge für eine verbesserte Therapie. Dt Ärztebl 103: A 1684-1689.
6. Küster W et al. (1998) Efficacy of urea therapy in children with Ichthyosis. A multicenter randomized, placebo-controlled, double-blind, semilateral study. Dermatology 196: 217-22.
7. Milstone LM et al. (2010) Scaly skin and bath pH : rediscovering baking soda. J Am Acad Dermatol 62: 885-886.
8. Oji V et al. (2009) Revised nomenclature and classification of inherited ichthyoses: results of the First Ichthyosis Consensus Conference in Sorèze 2009. J Am Acad Dermatol 63: 607-641.
9. Rawlings A et  al. (1995) The effect of glycerol and humidity on desmosome degradation in stratum corneum. Arch Dermatol Res 287:457-464.
10. Traupe H et al. (2007) Treatment of ichthyosis - there is always something you can do! In memoriam: Wolfgang Küster. J Am Acad Dermatol 57: 542-547.
11. Vahlquist A et al. (2008) Congenital ichthyosis: an overview of current and emerging therapies. Acta Derm Venereol 88: 4-14.
12. Wolf G et al. (2009) Dermatologische Basistherapie mit hypoallergenen und noxenfreien Externa im Kindesalter. J Dtsch Dermatol Ges 7: 50-61.