Implantatunverträglichkeit (Übersicht)L23.0 + T85.9

Meist allergische Typ IV-Reaktionen auf Implantatmaterialien.

Adverse Reaktionen bei Osteosyntheseimplantate: lokale (im Implantatsbereich) oder generalisierte Ekzeme (s.a. hämatogenes Kontaktekzem), Wundheilungsstörungen, rezidivierende Schmerzen, Ergüsse, Implantatlockerungen. Die Wahrscheinlichkeit eine kutane Metallsensibilisierung zu erwerben ist bei Patienten mit Osteosyntheseimplantaten deutlich höher als bei der Normalbevölkerung (Hartmann 2016).

• Periimplantäre Erysipel-artige Dermatitis: scharf begrenzte Rötung über dem Implantat, Juckreiz, kein Fieber, keine allg. Entzündungszeichen.
• Periimplantäres Kontaktallergisches Ekzem:  lokale Implantaberschwerden mit rezidivierende Schmerzen, Ergüsse, Implantatlockerungen. Dermatologsich zeigen sich über dem Implantat schuppende, juckende Ekzemherde, die sich histologisch als spongiotische Dermatitis erweisen.
• Postimplantäres generalisiertes hämatogenes kontaktallergisches Ekzem bei nachgewiesener Kontaktsensibilisierung (Chrom, Kobalt, Nickel)  
• Periimplantäres sarkoidales Granulom: Wenige Wochen bis Monate nach der operativen Endoprothetik entwickeln sich gruppierte auch konfluierte rotbraune sarkoide Plaques über dem Implantationsgebiet. Histologisch findet  sich eine eosinophile granulomatöse Dermatitis.
• Periimplantäre Intralymphatische Histiozytose: Meist schmerzlose, chronisch persistierende, nicht juckende, unscharf begrenzte 1,0-5,0 cm, durch Konfluenz auch größere, rote oder bräunliche Flecken, Plaques oder Knoten. Vereinzelt wurden auch Livedo-artige Muster beschrieben.
• Periimplantäre reaktive Angioendotheliomatose: über dem Implantatsgebiet sich entwicklende purpurische Plaques (Hartmann 2016).  

Adverse Reaktionen nach Schrittmacherimplantaten:

• Schrittmacher-induziertes Postimplantationserythem: Nicht selten ist das meist symptomlose, ätiologisch ungeklärte Schrittmachererythem oder Postimplantationserythem mit Teleangiektasien (kein Druckschmerz, keine Überwärmung).  Dieses tritt Tage oder auch Monate nach Implantation des Fremdmaterials auf.
• Schrittmacher-induziertes kontaktallergisches Ekzem: Klinisch bestehen Antibiotika-resistente Wundheilungsstörungen, lokale Ekzeme oder überwärmte entzündliche Erytheme über den betroffenen Implantatstellen. Die Typ IV-Sensibilisierungen betreffen: Parylene, Epoxidharze, Polyurethane, Chromsalze, Kobaltsalze, Quecksilbersalze und sehr selten auch Silikone. 

Kontaktallergische Gastritis/Rhinitis nach Applikation eines dentalem Implantates: Klinisch entwicklen sich entzündliche Lokalreaktionen um das Implantat (Schwellung, Rötung) sowie gastritische Beschwerden. Meist sind Modeschmuck-Sensibilisierungen bekannt (Pföhler 2016). 

Adverse Implantatreaktion als Auslöser eines systemisches Nickelallergie-Syndrom (SNAS): s.u. Nickelallergie   

Allergische (Typ IV-Reaktionen auf Implantatmaterialien) und nicht allergische Reaktionen auf ein in den Organismus eingebrachtes Implantat (Osteosyntheseimplantate, Herzschrittmacher, dentale Implantate, okuläre und urologische Implantate).  

Bei Osteosyntheseimplantaten sind auch allergische Reaktionen auf Knochenzementbestandteile (Kontaktallergie gegen Gentamycin, Benzoylperoxid oder Acrylate) involviert. Aus orthopädischen Implantaten können Metalle wie Nickel, Kobalt, Chrom in das umliegende Gewebe entweder durch Korrosion oder als Abriebpartikel freigesetzt werden. Entsprechend werden höhere Metallspiegel in Blut und Urin festgetellt.

• Allergologische Anamnese: Hinweise auf mögliche IUV:
• Komplikationen bei vorausgegangenen Eingriffen mit Osteosynthese-/Implantatmaterialien
• Unverträglichkeit von Dentalkunststoffen (Hinweis auf mögliche Kontaktallergie gegen Acrylate und Hilfsstoffe wie Benzoylperoxid)
• Probleme bei Metallkontakt (z.B. Modeschmuckunverträglichkeit)
• Ergebnisse bereits durchgeführter Allergiediagnostik (Allergiepass vorhanden?)
• Epikutantest mit einer erweiterten "Implantattestreihe" (Metalle der Standardreihe: Chrom, Kobalt, Nickel [ggf. im Abriss-Epikutantest]; zusätzliche Metalle: Mangan, Molybdän, Vanadium, Titan [ggf. im Abriss-Epikutantest]; Knochenzementreihe mit Acrylaten und Additiva wie Gentamicin und Benzoylperoxid).
• Wenn möglich: Histologische Beurteilung der periimplantären Reaktion.
• Empfohlene Vorgehensweise bei V.a. IUV:
• Patient mit akuter Indikation ohne Zeit für eine allergologische Abklärung:
• nach Möglichkeit Osteosynthesematerialien aus einer Titanlegierung wählen.
• Patient mit elektiver Indikation und Zeit für eine allergologische Abklärung:
• keine prophetische Allergietestung (ECT u./o. LTT) bei leerer allergologischer Anamnese.
• eine Allergietestung sollte nur dann durchgeführt werden, wenn Hinweise in der allergologischen Anamnese (s.o.) vorliegen.
• Patient mit einliegender Endoprothese und mit postoperativen Beschwerden:
• Primär: Ausschluss eines periprothetischen Infekts wie auch mechanischer Ursachen deutet die Allergietestung auf eine Spättyp-Sensibilisierung/-Allergie gegenüber einliegenden Materialien hin, so ist eine Revisionsoperation (Wechsel des Implantates) indiziert.

Metallimplantate werden in den Industrieländern immer häufiger eingesetzt. 2015 wurden in Deutschland 900.000 Zahnimplantate , 230.000 Hüftimplantate und 170.000 Knieimplantate eingesetzt. Bei etwa 10% der Patienten lagen Revisionsprothesen vor. In einem australischen Register wurde bei revidierten komplikativen Hüftprothesen in rund 7% die Diagnose "metal sensitivity" gestellt.

Ein 80-jähriger Patient entwickelte 2 Monate nach einem Hüftgelenkimplantat, am operierten proximalen Oberschenkel völlig asymptomatische, rote, bis rotbraune, oberflächenglatte Papeln und Plaques, die sich auf einem  etwa 20 x10 cm großflächigen Erythem entwickelten. Auffällig war eine nahezu retikuläre Anordnung der Läsionen.

DD: Klinisch wurde in erster Linie an ein kutanes B-Zell-Lymphom gedacht.Weiterhin an eine Sarkoidose oder ein ungewöhnliches Angiosarkom.

Labor: Unauffällig.

Histologie: auffällige Hyperplasie der lymphatischen Gefäße mit perivaskulär angeordneten dichten gemischtzelligen Infiltraten aus Lymphozyten, Plasmazellen und Makrophagen. Nur mäßige Erhöhung des Prolfierationsfaktor Ki-67. Kein Atypien der CD31+ und CD34+ Endothelien. HHV-8 war nicht immunreaktiv.

Diagnose: Intralymphatische Histiozytose 

1. Dietrich KA, Mazoochian F, Summer B, Reinert M, Ruzicka T, Thomas P (2009) Intolerance reactions to knee arthroplasty in patients with nickel/cobalt allergy and disappearance of symptoms after revision surgery with titanium-based endoprostheses. J Dtsch Dermatol Ges 7: 410-413
2. Geier J, Lessmann H, Becker D, Thomas P (2008) Allergy diagnostics in suspected implant intolerance: practical approach. A position paper of the German Contact Dermatitis Research Group (DKG). Hautarzt 59: 594-597
3. Hartmann D et al. (2016) klinik und Histologie Metallimplantat-assoziierter Hauterscheinungen. Hautarzt 67: 373-379 
4. Ibrahim HA et al. (2013) Intralymphativ histiocytosis following orthopaedic metal implant. Akt Dermatol 23: 329-331
5. Pacheco KA (2015) Allergy to Surgical Implants. J Allergy Clin Immunol Pract 3:683-695.
6. Pföhler C et al. (2016) Kontaktallergische Gastritis. Seltene Manifestation einer Metallallergie. Hautarzt 67: 359-364 
7. Summer B et al. (2001) Molecular analysis of T-cell clonality with concomitant specific T-cell proliferation in vitro in nickel-allergic individuals. Allergy 56: 767-770
8. Thomas P (2003) Allergien durch Implantatwerkstoffe. Orthopäde 32: 60-64
9. Thomas P et al. (2008) Orthopädisch-chirurgische Implantate und Allergien. Hautarzt 59: 220-229
10. Thomas P et al. (2003) Immuno-allergological properties of aluminiumoxide (Al2O3) ceramics and nickel sulfate in humans. Biomaterials 24: 959-66
11. Thomas P, Schuh A, Ring J, Thomsen M (2008) Orthopedic surgical implants and allergies. Joint statement by the Implant Allergy Working Group (AK 20) of the DGOOC (German Association of Orthopedics and Orthopedic Surgery), DKG (German Contact Dermatitis Research Group) and DGAKI (German Society for Allergology and Clinical Immunology). Hautarzt 59: 220-229
12. Thomas P, Schuh A, Ring J, Thomsen M (2008) Orthopedic surgical implants and allergies: joint statement by the implant allergy working group (AK 20) of the DGOOC (German association of orthopedics and orthopedic surgery), DKG (German contact dermatitis research group) and DGAKI (German society for allergology and clinical immunology). Orthopäde 37: 75-88
13. Thomas P et al. (2014) Knochenzementkomponenten und Knie-
    Endoprothetik (KTEP)-Unverträglichkeit: Hohe Gentamycinkontaktallergierate bei 250 beschwerdebehafteten KTEP-Patienten. Allergo I Int 23: 238  
14. Thomas P (2016) Implantatunverträglichkeit. Hautarzt 67: 343-346