Ramipril

Ramipril ist ein Arzneimittel aus der Gruppe der sogenannten Angiotensin-Conversions-Enzym-Hemmer (ACE-Hemmer) mit der Summenformel: C23H32N2O5. Seine mittlere Halbwertszeit beträgt ca. 15.0 h. ACE-Hemmer hemmen das Angiotensin-Conversions-Enzym-Hemmer (ACE), ein Peptidase, die an der Umwandlung von Angiotensin-I in Angiotensin-II beteiligt ist. Angiotensin-II ist eine körpereigene Substanz, die sich an die Rezeptoren der Blutgefäße bindet und so zu einer Gefäßverengung führt. Das Ergebnis ist ein Blutdruckanstieg. Ramipril verhindert die Bildung von Angiotensin-II und bewirkt so eine Entspannung der Blutgefäße und eine Senkung des Blutdrucks. Darüberhinaus entwickelt es Wirkungen am Herz, die zu einer Ökonomisierung der Herzarbeit führen.

Ramipril ist ein sogenanntes Prodrug, welches seine Wirkung durch eine Umwandlung in die aktive Form, dem Ramiprilat, entfaltet. Ramiprilat entsteht aus Veresterung des Ramiprils in der Leber und bindet mit hoher Affinität an ACE. Obwohl Ramipril über die Leber und die Niere sowohl zu einem Glucuronat-Konjugat als auch zu einem Diketopiperazin-Derivat metabolisiert wird, wird ein Großteil des Arzneimittels im Urin als Ramiprilat und als Glucuronat-Konjugat von Ramiprilat ausgeschieden. Die Elimination aus dem Körper ist durch eine relativ schnelle Anfangsphase mit einer Halbwertszeit von 7 Stunden und einer späten Phase mit einer Halbwertszeit von etwa 120 Stunden gekennzeichnet.

Ramipril wird angewendet bei:

nicht organbedingtem Bluthochdruck (essenzielle Hypertonie)

gering bis mäßig ausgeprägter Herzinsuffizienz (NYHA II bis III) nach akutem (2 bis 9 Tage altem) Herzinfarkt,

Patienten mit nicht-diabetischer glomerulärer Nephropathie (Kreatinin-Clearance < 70 ml/min/1,73 m2, Eiweißausscheidung im Urin > 1 g/Tag) - insbesondere, wenn gleichzeitig ein arterieller Bluthochdruck vorliegt.

Nierenerkrankungen in Verbindung mit einem Diabetes (glomeruläre diabetische Nephropathie mit Mikroalbuminurie oder Makroproteinämie)

im Anschluss an einen Herzinfarkt (Myokardinfarkt) mit konsekutiver Herzinsuffizienz

Patienten mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko, beispielsweise bei manifeste koronare Herzkrankheit), bei einer Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) mit mindestens einem zusätzlichen Risikofaktor, bei Durchblutungsstörungen der Gliedmaßen (periphere arterielle Verschlusskrankheit) oder einem Schlaganfall in der Vorgeschichte.

Sinnvoll ist, die Therapie mit Ramipril zunächst mit kleinen Dosen zu beginnen und diese dann über mehrere Wochen bis zur gewünschten Erhaltungsdosis zu steigern. Dies ist für den Patienten einfach zu handhaben, da die Tabletten in verschiedenen Konzentrationen erhältlich sind (z. B. 2,5 mg, 5 mg, 7,5 mg und 10 mg, mit Bruchkerben für eine leichte Halbierung der Dosis). Ramipril kann unabhängig von den Mahlzeiten eingenommen werden, da die Nahrungsaufnahme die Bioverfügbarkeit nicht beeinträchtigt. Es ist jedoch wichtig, dass die Tabletten immer zur selben Tageszeit eingenommen werden, damit im Körper auf Dauer ein konstanter Wirkstoffspiegel erreicht wird. Nach etwa vier Tagen der Einnahme hat dieser in der Regel ein stabiles Niveau erreicht. Je nach Indikation sind unterschiedliche Dosierungen empfehlenswert:

• Behandlung der Hypertonie:  Die übliche Anfangs-Dosis beträgt 1,25 mg oder 2,5 mg 1-mal täglich.
• Mit Diuretika behandelte Patienten: Dosisanpassung notwendig.
• Bei Senkung des Risikos, einen Herzinfarkt oder Schlaganfall zu erleiden: Die übliche Anfangs-Dosis beträgt 2,5 mg 1-mal täglich.
• Behandlung zur Senkung des Risikos oder Verlangsamung des Fortschreitens von Nierenfunktionsstörungen: Anfangs-Dosis beträgt entweder 1,25 mg oder 2,5 mg 1-mal täglich.
• Behandlung von Herzinsuffizienz: Die übliche Anfangs-Dosis beträgt 1,25 mg 1-mal täglich.
• Behandlung nach einem Herzinfarkt: Die übliche Anfangs-Dosis beträgt 1,25 mg 1-mal täglich bis 2,5 mg 2-mal täglich.

Ramipril zeigt die üblichen Nebenwirkungen der ACE-Hemmer (s. dort). 

Weiterhin wurde berichtet über:

• Tiggerung einer Pityriasis rubra pilaris (Bell SL et al. 2014)
• Auslösung eines Lichen planus pemphigoides (Ogg GS et al. 1997)
• Auslösung einer generalisierten pustulösen Psoriasis (Thakor P et al. 2010)

Ramipril sollte nicht mit AT1-Rezeptor-Antagonisten oder dem direkten Renin-Inhibitor Aliskiren kombiniert werden, da hierdurch das Auftreten eines Kaliummangels, eines Blutdruckabfalls und einer Abnahme der Nierenfunktion begünstigt wird.

Nicht steroidale Antirheumatika wie z. B. Ibuprofen, Diclofenac, Acetylsalicylsäure und Naproxen können die blutdrucksenkende Wirkung des Ramiprils vermindern. Eine Blutdruckkontrolle sollte deshalb bei gleichzeitiger Gabe regelmäßig stattfinden.

Spironolacton, Amilorid und Triamteren können in Kombination mit Ramipril zu einer Erhöhung des Kaliumspiegels führen.

Wird Ramipril mit Immunsuppressiva, Allopurinol, Glucocorticoiden oder Procainamid kombiniert, steigt das Risiko für Blutbildveränderungen. Sind diese Kombinationen unumgänglich, sollten regelmäßig Blutbildkontrollen durchgeführt werden.

Da Ramipril das Auftreten allergischer Reaktionen begünstigen kann, sollte während der Einnahme keine Hyposensibilisierung (Immuntherapie) durchgeführt werden.

Ramipril kann die Ausscheidung von Lithium verzögern (Dosisanpassung)

Allergien gegen Ramipril, einen anderen ACE-Hemmer

bei angioneurotischem Ödem in der Anamnese

Dialysepatienten

Nierenarterienstenose

während der letzten 6 Monate einer Schwangerschaft

bei gleichzeitiger Einnahme von Aliskiren

1. Bell SL et al. (2014) Consider triggers for pityriasis rubra pilaris. Clin Exp Dermatol 39:403-405.
2. Ogg GS et al. (1997) Ramipril-associated lichen planus pemphigoides. Br J Dermatol 136:412-414. 
3. Thakor P et al. (2010)  Ramipril-induced generalized pustular psoriasis: case report and literature review. Am J Ther 17:92-95.