Polycythaemia vera und Thromboembolien D45

Patienten mit myeloproliferativen Neoplasien  haben im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung ein erhöhtes Thromboserisiko. Bei der Polycythaemia vera ist das Auftreten thromboembolischer Ereignisse  auch im Vergleich zu anderen myeloproliferativen Neoplasien vermehrt und werden bei ca. 39–41 % der Patienten beobachtet (Barbui T et al. 2013).  Etwa ein Drittel der MPN-Patienten sind von einem vaskulären Ereignis betroffen. Einer schwedischen Studie nach haben PV-Patienten in den ersten 3 Therapiemonaten nach der Diagnose ein 3-fach erhöhtes Risiko für eine arterielle Thrombose und ein 13-fach erhöhtes Risiko für eine Venenthrombose im Vergleich zur Kontrollgruppe gleichen Geschlechts und Alters (Griesshammer M et al. (2019). Weitere Risikofaktoren wie immobiler Lebenswandel, D. mellitus und Nikotinabusus erhöhen das Thromboserisiko im Verlauf einer Polycythaemia vera zusätzlich (Cerquozzi S et al. 2017). Dabei treten Thromboembolien  (TE) in über 55 % der Fälle in atypischen Gefäßen auf und werden somit unter Umständen erst spät erkannt:

• Splanchnische Venenthrombose
• Zerebrovaskuläre arterielle Thrombose
• Sinus-sagittalis-superior Thrombose

Darüber hinaus kommt es auch zu tiefen Venenthrombosen in den Extremitäten und Lungenembolien. So führt das Auftreten kardiovaskulärer Komplikationen häufig überhaupt erst zur Diagnose einer myeloproliferativen Neoplasie, so auch bei PV: Bei fast 40 % der Patienten findet ein Thromboembolie kurz vor oder im Zeitraum der Diagnose statt.

Thromboembolien tragen signifikant zur Morbidität und Mortalität der Polycythämia vera (PV) bei und sind bei unbehandelter PV in über 60 % der Fälle die Todesursache (Griesshammer M et al. (2019).  Je nach Risikogruppe kommen verschiedene Therapieoptionen in Frage:

Zur Einstellung des Hämatokrits < 45 % empfiehlt die Leitlinie regelmäßige Phlebotomien und die Gabe von Acetylsalicylsäure (Barbui T et al. (2013).  Bei unzureichendem Ansprechen oder Unverträglichkeiten sollte eine Umstellung auf eine medikamentöse Zytoreduktion erwogen werden.

Alternativ: Mit Rusfertid, einem Hepcidin-Mimetikum, könnte eine neuartige Methode zur Erreichung dieses Ziels zur Verfügung stehen. Das zeigen Ergebnisse des randomisierten Abschnitts der Phase-II-Studie REVIVE, Bei PV kommt es durch die Phlebotomien zu einer Eisendefizienz, die zu den nichthämatologischen Symptomen der Erkrankung zusätzlich beiträgt. Hepcidin wird in der Leber produziert und reguliert den Eisenstoffwechsel. Daher prüfen klinische Studien, ob Rusfertid, ein dem Hepcidin ähnliches synthetisches Molekül, den bei  PV durch die Erythrozytose erhöhten HCT senken und die Notwendigkeit von Aderlässen reduzieren kann. Rusfertid wurde im Rahmen einer größeren Studie gut toleriert. Unerwünschte Ereignisse (UE) erreichten meist nur einen Grad 1 oder 2 (Grad 3: 17%, keine UE Grad 4 und 5). Am häufigsten wurden Reaktionen an der Einstichstelle berichtet, die im Laufe der Studie abnahmen (Kremyanskaya M 2023). 

Hochrisiko-Patienten: ≥ 60 Jahre und/oder stattgehabte Thromboembolien: Treten bei PV-Patienten Thromboembolien auf, so reicht die Phlebotomie allein zur Kontrolle des Hämatokrit nicht mehr aus. Patienten mit einer stattgehabten TE gelten als Hochrisiko-Patienten. Sie sollten zytoreduktiv mit Hydroxycarbamid behandelt werden. Dies gilt auch grundsätzlich für Patienten > 60 Jahre. 34 % der Patienten entwickeln im Verlauf der Therapie eine Hydroxycarbamid-Resistenz. In diesen Fällen sollte auf eine wirksame Zweitlinientherapie mit dem JAK1/JAK2-Inhibitor Ruxolitinib (Jakavi^®) umgestellt werden (DGHO 2019).

 

1. Barbui T et al. (2013)  Myeloproliferative neoplasms and thrombosis. Blood 122: 2176–2284.
2. Cerquozzi S et al. (2017)  Risk factors for arterial versus venous thrombosis in polycythemia vera: a single center experience in 587 patients. Blood Cancer Journal  7: 662.
3. DGHO (2019) Onkopedia Leitlinie: Polycythaemia vera, abrufbar unter: https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/polycythaemia-vera-pv/@@view/html/index.html (abgerufen am 13.9.2021).
4. Griesshammer M et al. (2019) Thromboembolic events in polycythemia vera. Annals of Hematology 2019; 98(5): 1071–1082.
5. Hultcrantz M et al. (2018) Risk for Arterial and Venous Thrombosis in Patients With Myeloproliferative Neoplasms. A Population-Based Cohort Study. Annals of Internal Medicine 2018; 168: 317–325.
6. Jentsch-Ullrich K et al. (2016)  Characteristics and treatment of polycythemia vera patients in clinical practice: a multicenter chart review on 1476 individuals in Germany. Journal of Cancer Research and Clinical Oncology 142: 2041–2049.
7. Kremyanskaya M (2023) Targeted therapy of uncontrolled erythrocytosis in polycythemia vera with the hepcidin mimetic, rustfertide. Bilnded randomized withdrwal results of the revive study.  EHA Library; https://library.ehaweb.org/eha/2023/eha2023-