NeoehrlichioseA28.-

Die Neoehrlichiose ist eine systemische inflammatorische Zoonose, durch das Bakterium Neoehrlichia mikurensis. Überträger sind Schildzecken der Gattung Ixodes. Die Erkrankung betrifft meist Personen mit zugrunde liegenden hämatologischen oder autoimmunologischen Erkrankungen.

Candidatus Neoehrlichia mikurensis ist ein erstmals 2010 entdecktes , durch Zecken übertragenes gramnegatives intrazelluläres Bakterium aus der Familie der Anaplasmataceae. Candidatus Neoehrlichia ist eng mit Nagetieren verbunden, bei denen eine transplazentare Übertragung stattfindet. Eine transovarielle Übertragung durch Zecken wurde bisher nicht nachgewiesen. Die Infektionsraten bei Zecken und Nagetieren variieren stark, aber die Ursachen für die räumlich-zeitlichen Schwankungen sind weitgehend unbekannt.

Der weltweit erste Fall wurde 2010 aus Schweden gemeldet (Glans H et al. 2023). Seitdem wurden weitere Fälle gemeldet, hauptsächlich im Süden und Südwesten Schwedens. Bis heute wurden in Schweden 123 Fälle diagnostiziert. Im benachbarten Finnland wurde zwischen 2013-2014 und 2015-2018 eine erhöhte Prävalenz von N micurensis in Zecken beobachtet.

In Nordnorwegen  wurde N. mikurensis in 11,2 % aller gesammelten I. ricinus-Zecken nachgewiesen (Larsson C et al. 2018). Die Prävalenz unterschied sich zwischen Zecken, die in der Vegetation gesammelt wurden (18,2 %; 90/495), und Zecken, die von Hunden und Katzen gesammelt wurden (5,6 %; 34/609) (Larsson C et al. 2018). Koinfektionen mit N. mikurensis und Borrelia afzelii wurden in Schweden bei 2,1 % der untersuchten Zeckenpopulationen nachgewiesen. Es besteht ein Risiko für die gleichzeitige Übertragung beider Krankheitserreger (Andersson M et al. 2013)

Das Bakterium infiziert unter anderem Endothelzellen in der Gefäßwand, was einen vaskulären Effekt und ein erhöhtes Thromboserisiko in oberflächlichen und tiefen Venengefäßen bei immungeschwächten Personen, aber auch eine Arteriitis bei immungeschwächten Personen verursachen kann. Es gibt vereinzelte Fallberichte über eine durch Neoehrlichiose verursachte hämophagozytische Lymphohistiozytose und eine durch Neoehrlichiose verursachte Entwicklung eines B-Zell-Lymphoms (Glans H et al. 2023).

Die Neoehrlichiose kann lang anhaltendes intermittierendes Fieber mit Nachtschweiß und wandernden Muskelschmerzen und multiforme Exantheme verursachen (Glans H et al. 2023). N micurensis wurde hauptsächlich bei immunsupprimierten Personen diagnostiziert. Risikofaktoren für Neoehrlichiose sind Splenektomie, maligne B-Zell-Lymphome und immunmodulatorische Therapien, die die B-Zellen beeinträchtigen, vor allem Rituximab, ein monoklonaler Antikörper gegen CD20, der zur Behandlung verschiedener Erkrankungen in der Rheumatologie, Hämatologie, Neurologie und Dermatologie eingesetzt wird.

Die Diagnose basiert auf der TaqMan-Echtzeit-PCR, die den Nachweis des Gens, das für 16S rRNA kodiert, und eines Blutausstrichs ermöglicht. Die Diagnose kann aus Blut oder Knochenmark gestellt werden. Mit einer herkömmlichen Blutkultur kann das intrazelluläre Bakterium nicht nachgewiesen werden kann. Ein Antikörpertest für N micurensis ist bisher nicht verfügbar.

Die Neoehrlichiose sollte als mögliche Diagnose bei intermittierendem anhaltendem Fieber erörtert werden, insbesondere in Fällen von Immunsuppression oder nach Splenektomie.

Die empfohlene Behandlung ist Doxycyclin 100 mg  2x/Tag  für 21 Tage, doch haben sich auch kürzere Behandlungszeiten als erfolgreich erwiesen . Für Patienten, die Doxycyclin nicht vertragen, ist Rifampicin 300-450 mg 2x /Tag eine Alternative.

Die dringendsten Forschungsaufgaben sind die In-vitro-Kultivierung des Erregers, die Entwicklung spezifischer serologischer Tests, die Bestimmung der vollständigen Genomsequenz, die routinemäßige Durchführung der molekularen Diagnose bei erkrankten Patienten mit einer bestimmten Gruppe von Grunderkrankungen und die Förderung des Wissens über Neoehrlichiose bei Allgemeinärzten, Krankenhausärzten und Risikogruppen wie Waldarbeitern oder Menschen mit geschwächtem Immunsystem, um das Bewusstsein für diese Krankheit zu schärfen, die bei korrekter Diagnose leicht behandelt werden kann (Silaghi C et al. 2016).

 Akuter Ausbruch mit muskulärer Venthrombose

Ein 48-jähriger Mann mit mit Azathioprin behandeltem Morbus Crohn und chronischer Thrombozytose, der in seiner Jugend wegen Sphärozytose eine Splenektomie hatte, stellte sich im Herbst 2021 akut mit zwei Wochen lang anhaltendem Fieber und Schmerzen in den Waden vor. Er hatte zuvor ein Gesundheitszentrum aufgesucht, wo das Fieber als Infektion der oberen Atemwege und die Schmerzen als Muskelentzündung/-zerrung interpretiert wurden. Es wurde eine Behandlung mit Amoxicillin begonnen. Als die Schmerzen in den Waden zunahmen, wurde der Verdacht auf eine tiefe Venenthrombose geäußert und der Patient in die Notaufnahme überwiesen. Die Anamnese ergab einen neuen Husten. Er hatte eine Temperatur von 39,1 °C, CRP 55 mg/l und ein EKG mit Linksschenkelblock. Angesichts des abnormen EKGs und des klinischen Verdachts auf eine tiefe Venenthrombose wurde der Verdacht auf eine Lungenembolie geäußert. Das CT des Brustkorbs ergab keine Lungenembolie, aber der Duplex-Ultraschall zeigte eine Muskelvenenthrombose. Der Patient erhielt eine blutverdünnende Behandlung. Der Patient wurde wegen unklaren Fiebers und erhöhtem CRP zur Untersuchung aufgenommen. Eine eingehende Anamnese ergab leichte Kopf- und Nackenschmerzen sowie mehrere Zeckenbisse in den letzten Monaten. Trotz der Behandlung mit gerinnungshemmenden Medikamenten entwickelte der Patient während des Behandlungszeitraums eine Thrombophlebitis. Blutkulturen und Tests auf Epstein-Barr-Virus und Cytomegalovirus waren negativ. Die Zeckenanamnese sowie das Auftreten neuer Thrombosen trotz laufender blutverdünnender Medikamente ließen den Verdacht auf eine Neoehrlichiose aufkommen. Es wurde ein Test auf N micurensis durchgeführt und eine Behandlung mit Doxycyclin 100 mg × 2 begonnen. Der Patient wurde innerhalb von 2 Tagen fieberfrei.

Die PCR für N micurensis war positiv. Der Patient wurde insgesamt 15 Tage lang mit Doxycyclin behandelt und war bei der Nachuntersuchung 2 Wochen nach Ende der Behandlung vollständig genesen. Die Untersuchung in der Gerinnungsklinik ergab keinen genetischen Marker für eine erhöhte Thromboseneigung.

Unklares Fieber und Splenomegalie

Eine 65-jährige Frau mit rheumatoider Arthritis und systemischer Sklerose und Lungenfibrose, die seit 2013 mit niedrig dosiertem Prednisolon und Rituximab behandelt wurde, erkrankte im Februar 2021 an Fieber, einer tiefen Venenthrombose im rechten Bein, und es wurden eine neu aufgetretene Splenomegalie und Anämie festgestellt. Im Frühjahr 2021 wurde eine umfangreiche Fieberuntersuchung in der Klinik für Infektionskrankheiten mit Probenahme und PET-DT durchgeführt, ohne dass eine Erklärung für das Fieber gefunden wurde. Im Sommer kam es zu einer klinischen Besserung, aber nach einer erneuten Rituximab-Gabe im August 2021 erlitt sie einen Rückfall mit Fieber und allgemeiner und mentaler Müdigkeit. Die Symptome sowie die Rückkehr der Anämie und das Auftreten eines Transaminasenanstiegs führten zu einer erneuten Untersuchung im Herbst 2021, bei der auch eine breitere Stichprobe von durch Zecken übertragenen Infektionen einbezogen wurde.

Die PCR für N micurensis war positiv, und die Patientin wurde mit Doxycyclin 100 mg × 2 für 21 Tage behandelt. Nach 6-7 Tagen war sie fieberfrei und erholte sich allmählich sowohl körperlich als auch geistig. 6 Wochen nach Beginn der Behandlung war sie vollständig genesen. Ein Kontrolltest 3 Wochen nach Ende der Behandlung war N mikurensis PCR-negativ.

Intermittierendes Fieber und Gewichtsverlust

Ein 68-jähriger Mann mit einer mit Prednisolon und Rituximab behandelten rheumatoiden Arthritis und einem 2011 mit Chemotherapie (R-CHOP) und Strahlentherapie behandelten hochmalignen B-Zell-Lymphom erkrankte im Sommer 2021 an rezidivierendem/intermittierendem Fieber und Gewichtsverlust. Die Untersuchung im Herbst ergab erhöhte Entzündungstests und eine leichte Splenomegalie. Es wurde der Verdacht auf eine unklare Entzündung oder Infektion geäußert, und die Rituximab-Behandlung wurde abgesetzt. Weitere Untersuchungen in einer Klinik für Infektionskrankheiten im Januar 2022 wegen unklaren Fiebers ergaben keine Erklärung. In der Anamnese tauchten Zeckenbisse auf, aber FSME und Borreliose wurden ausgeschlossen. Weitere Untersuchungen in der Klinik für Hämatologie und Rheumatologie ergaben die Diagnose Morbus Still, und der Patient wurde mit Prednisolon und Tocilizumab behandelt, aber das Fieber hielt an. Im Frühjahr 2022 verschlechterte sich die Atmung des Patienten, und bei einer Untersuchung in der rheumatologischen Klinik wurde eine Pneumocystis-Pneumonie festgestellt. Der Patient wurde mit Sulfonamid/Trimethoprim behandelt und die Atmung verbesserte sich. Im Frühjahr 2022 wurden in der rheumatologischen Klinik des Karolinska-Universitätskrankenhauses zwei Fälle von Neoehrlichiose diagnostiziert, und der Patient wurde daher im Rahmen der Untersuchung des unklaren Fiebers, das lange vor den Atemwegssymptomen aufgetreten war, auf N mikurensis getestet. Die N mikurensis-PCR war positiv, und der Patient erhielt eine dreiwöchige Behandlung mit Doxycyclin 2x100 mg und wurde fieberfrei.

1. Andersson M et al. (2013) Co-infection with 'Candidatus Neoehrlichia Mikurensis' and Borrelia afzelii in Ixodes ricinus ticks in southern Sweden. Vector Borne Zoonotic Dis 13:438-442.
2. Andréasson K et al. (2014) Recurrent fever caused by Candidatus Neoehrlichia mikurensis in a rheumatoid arthritis patient treated with rituximab. Rheumatology (Oxford) 54:369-371.
3. Glans H et al. (2023) Ovanlig fästingsjukdom har gjort sitt intåg i Stockholmsregionen [Neoehrlichiosis has entered the Stockholm region]. Lakartidningen 120:23101.
4. Gynthersen RMM et al. (2023) Neoehrlichia mikurensis – an emerging opportunistic tick-borne infection in immunosuppressed patients. J Intern Med 293:782-90.
5. Larsson C et al. (2018) Candidatus Neoehrlichia mikurensis" in Ixodes ricinus ticks collected near the Arctic Circle in Norway. Parasit Vectors 11:620.
6. Silaghi C et al. (2016) Neoehrlichiosis: an emerging tick-borne zoonosis caused by Candidatus Neoehrlichia mikurensis. Exp Appl Acarol 68:279-297.
7. Wennerås C et al. (2023) Infection with Neoehrlichia mikurensis promotes the development of malignant B-cell lymphomas. Br J Haematol 201:480-488.