HyperthyreoseE05.9

Hyperthyreose (Schilddrüsenüberfunktion) ist ein Krankheitsbild, das durch überschüssige Schilddrüsenhormone und deren Einwirkung auf periphere Körperzellen hervorgerufen wird.

Einer Hyperthyreose liegen verschiedene Ursachen zugrunde. Häufige Ursachen sind:

• Morbus Basedow (Immunhyperthyreose)
• funktionelle Autonomie (nicht immunogene Schilddrüsenautonomie)
• unifokale Autonomie (autonomes Adenom)
• multifokale Autonomie
• disseminierte Autonomie

Seltene Ursachen sind:

• hormonaktives Schilddrüsenkarzinom und Metastasen
• Thyreoiditis (passager): Hashimoto-T., Postpartum-T., Silent de Quervain Strahlen-T., AmiodaroninduzierteThyreopathie II
• exogene Hormonzufuhr (Hyperthyreosisfactitia)
• Jodexzess bei bestehender Schilddrüsenerkrankung, Kontrastmittel, Medikamente, AmiodaroninduzierteThyreopathie I
• TSH (-ähnliche) Aktivitäten, Hypophysenadenom (TSHom), paraneoplastisch, HSG-Stimulation (Blasenmole, Chorionkarzinom, Schwangerschaft).
   

Bei der Anamnese der Patienten sind vor allem folgende klinische Symptome zu beachten:

• Gewichtsabnahme trotz normaler bzw. erhöhter Nahrungszufuhr
• innere und motorische Unruhe, feinschlägiger Tremor
• Nervosität, schnelle Erregbarkeit, Unstetigkeit, Konzentrationsschwäche, Schlafstörungen, Ängstlichkeit, depressive Symptome
• allgemeine Schweißneigung, Wärmeintoleranz
• Leistungsknick, rasche Erschöpfung, Adynamie, Belastungsdyspnoe 
• erhöhte Stuhlfrequenz; meist (breiiger) Stuhlgang
• neagtive Kalziumbilanz mit Osteopathie
• Frauen: Zyklusstörungen
• Männer: erektile Dysfunktion
• Opthalmologische Beschwerden: Lichtscheuigkeit, Lidödeme, vermehrtes Tränen der Augen,  Fremdkörpergefühl; evtl. Doppelbilder
   

Je nach Fragestellung werden folgende Laborwerte untersucht:

Ausschluss einer Hyperthyreose: Normaler TSH-Wertl

Nachweis einer Hyperthyreose:

• Subklinische, latente Hyperthyreose: TSH niedrig, fT4 und fT3 sind normal:
• Manifeste Hyperthyreose: TSH niedrig, fT4 und fT3 sind erhöht
• Autoimmunhyperthyreose (M. Basedow): TRAK, TPO-AK, TG-AK erhöht. Bei einer funktionellen Autonomie kein Antikörpernachweis.
• Autoimmunthyreoiditis Hashimoto: TG-AK,TPO-AK sind erhöht: TRAK  negativ.
• Schilddrüsenhormonresistenz (RTH): fT3 und fT4 sind erhöht, TSH normal; eine differenzialdiagnostische Abgrenzung ist erforderlich

Die Hyperthyreose ist in vielen Fällen gegenüber psychosomatischen Beschwerden abzugrenzen. Gegen eine Hyperthyreose sprechen:
feucht-kalte Hände, Wärmetoleranz, Neigung zum Frieren
normaler Blutdruck und Puls, Neigung zu Orthostasen
Platzangst, psychogener Globus, multiple Beschwerden
kardiale Erkrankungen, Hypertonie
Intoxikationen (Drogen, Alkohol)
 

Thiamazol (Mittel der Wahl): initial 20 bis maximal 30 mg/Tag, innerhalb von 2 bis 4 Wochen erfolgt eine Reduktion auf eine Erhaltungsdosis von 2,5 bis 10 mg/Tag.

Carbimazol: keine Vorteile gegenüber Thiamazol, da Carbimazol hepatisch in Thiamazol umgewandelt wird. 10 mg Carbimazol entsprechen etwa 7 mg Thiamazol. Dosierung: initial 15 bis 50 mg/Tag, danach eine Erhaltungsdosis von 5 bis 15 mg/Tag.

Propylthiouracil: Alternativpräparat bei Nebenwirkungen der Thionamide. Initial 150 bis 300 mg/Tag in 2 bis 3 ED. Erhaltungsdosis: 50 bis 150 mg/Tag.

Natriumperchlorat: initial 1200 bis 2000 mg/Tag, danach eine Erhaltungsdosis von 100 bis 400 mg/Tag.  Perchlorat sollte nicht bei einer geplanten Radiojodtherapie verwendet werden, da die Jodaufnahme blockiert wird.

Die Behandlungsdauer variiert je nach Manifestation:

Autoimmunhyperthyreose: Die Behandlungsdauer beträgt 8 bis 12 Monate, danach folgt ein Auslassversuch. Vier Wochen danach erfolgt eine Kontrolle der Laborwerte fT3, fT4, TSH, TRAK und eine Sonografie. Bei Persistenz oder Rezidiv der Hyperthyreose erfolgt ggf. erneut eine Therapie mit Thyreostatika über 6 bis 12 Monate. Mittel der Wahl ist hier jedoch eine Operation oder Radiojodtherapie.

Für eine Persistenz der Hyperthyreose sprechen:

• der TRAK-Wert liegt nach einer 6-monatigen thyreostatischen Therapie > 10 IU/I und nach 12 Monaten > 7,5 IU/I
• trotz einer hoch dosierten Therapie mit Thyreostatika wird keine zufriedenstellende euthyreote Stoffwechsellage erreicht
• progrediente therapieresistente endokrine Orbitopathie
• große Struma
• Autonomie

Es erfolgt eine Therapie mit Thyreostatika bis zum Erreichen einer Euthyreose, anschließend eine ablative Therapie in Form einer Radiojodtherapie oder Operation.

Bei alten, inoperablen oder eine Operation ablehnenden Patienten ist eine Langzeittherapie mit Thyreostatik möglich. Patienten müssen in diesen Fällen über mögliche hämatologische Nebenwirkungen wie Halsschmerzen und Fieber aufgeklärt werden. Bei weiblichen Patienten müssen Hinweise zur Schwangerschaftsverhütung erfolgen.

Hyperthyreose und Gravidität
Manifeste Hyperthyreose in der Schwangerschaft: es erfolgt eine niedrig dosierte thyreostatische Monotherapie:

im 1. Trimenon der Schwangerschaft ist Propylthiouracil das Mittel der Wahl. Initial werden 100 bis 150 mg pro Tag verabreicht, maximal 200 mg in drei Einzeldosen. Initial für 2 bis 4 Wochen, anschließend erfolgt eine rasche Reduktion auf eine niedrige Erhaltungsdosis von 25-50-150 mg.

Im 2. Trimenon erfolgt eine Umstellung auf Thiamazol mit einer Erhaltungsdosis von 2,5-5-10 mg pro Tag. Sollte Thiamazol initial verabreicht werden: 5 bis 15 mg pro Tag.
Wichtig: engmaschige Kontrollen (in Abständen von 2 bis 6 Wochen). Hypothyreotische Phasen sollten in jedem Fall vermieden werden, keine Normalisierung des TSH-Wertes anstreben, fT3 und fT4 liegen im oberen Normbereich.
Eine symptomatische und niedrig dosierte Therapie mit Betablockern ist vorübergehend und als Ergänzung möglich.
Bei einem sehr hohen Bedarf an Thyreostatika oder einer Unverträglichkeit ist eine Operation möglich (im 2. Trimenon) ggf. auch bei großen Struma mit mechanischen Problemen.
Hohe plazentagängige mütterliche TRAK-Titer können eine fötale Schilddrüse stimulieren. Sollte der TRAK-Wert um mehr als das 3-fache erhöht sein, ist eine engmaschige sonografische Überwachung im 2. Trimenon notwendig.

Postpartale pädiatrische Überwachung des Kindes:
Ausschluss einer Struma oder Hyperthyreose als iatrogene Therapiefolge

Ausschluss einer fetalen bzw. neonatalen TRAK-induzierten Hyperthyreose

Stillen während der Thyreostatikatherapie: Dosen bis 20 mg Thiamazol oder 150 bis 300 mg Prophylthiouracil

Gestationshyperthyreose: Eine Therapie erfolgt nur in Ausnahmefällen und kurzfristig mit minimal dosierten Betablockern.

Hyperthyreose bei Thyreoditis De Quervain oder Hashimoto:
Es empfiehlt sich eine zunächst abwartende Haltung bei der Therapie. Thyreostatika sollten nicht verabreicht werden. Entwickelt sich eine Hypothyreose, erfolgt eine L-Thyroxin-Substitution.

Postpartum-Thyreoiditis: Hier empfiehlt sich eine abwartende Haltung, da die Spontanheilungsrate sehr hoch ist. Bei einer medikamentösen Therapie sollten Betablocker verwendet werden, keine Thyreostatika.

Jodinduzierte Hyperthyreose Bei einer Therapie kann ggf. ein erhöhter initialer Bedarf von Thiamazol in Kombination mit Natriumperchlorat vorliegen. Die Initialdosis liegt bei 1200 bis 2000 mg pro Tag, die Erhaltungsdosis bei 100 bis 400 mg pro Tag.

Zur Prävention bei einer unumgänglichen Anwendung von jodhaltigen Kontrastmitteln (bei Patienten mit funktioneller Autonomie): Natriumperchlorat: 500 mg oral 2 bis 4 Stunden vor und nach der Kontrastmittelgabe, an den nachfolgenden 7 bis 14 tagen 3-mal 300 mg pro Tag. Zusätzlich kann eine Einnahme von Thiamazol vor und nach der Kontrastmittelgabe erfolgen.

Vor Beginn einer Therapie ist die Unterscheidung zwischen einer autoimmunologischen und einer autonomen Hyperthyreose wichtig. Weiterhin ist eine Hyperthyreosis factitia auszuschließen.

Patienten mit einer Autoimmunhyperthyreose neigen eher zum Dissimulieren.