Goodpasture-Syndrom N08.-

Goodpasture Ernest, 1919

Das Goodpasture-Syndrom ist eine sehr seltene, idiopathische Autoimmunerkrankung, die sich klinisch durch das (in etwa 70% der Fälle) gleichzeitige Auftreten einer Antibasalmembran Glomerulonephritis (GN) aus der Gruppe der „Rapid progressiven GN“ und einer diffusen alveolären Hämorrhagie definiert (Greco A et al. 2015; McAdoo SP et al. 2017).

Seltene Erkrankung; Neuerkrankungsrate beträgt 0,5-1,0 Mio Menschen/Jahr (Hellmark T et al. 2014); Männer sind bevorzugt betroffen.

Nachweislich sind Autoantikörpern (meist IgG1 und IgG4, in 1/3 der Fälle auch IgA und IgM) gegen die nicht-kollagene Domäne der Alpha-3-Kette des Kollagen Typ 4 der glomerulären und alveolären Basalmembran) die sich linear an der Basalmembran niederschlagen. Dieser Prozess führt zu einer Komplementaktivierung ud  zur Auslösung einer zytotoxischen Reaktion (Alenzi FQ et al. 2012). Der pathogenetische Zusammenhang kommt zustande über eine Antigenverwandtschaft zwischen den Basalmembranen in der Niere und in den Lungenalveolen.

Letztlich ist die  exakte Ursache der immunologischen Fehlreaktion nicht bekannt. Diskutiert wird bei Vorliegen einer genetischen Disposition (HLA-DRB1; HLA-DR2; HLA-DR4- Hellmark T et al. 2014) eine Demaskierung der Antigene durch Infekte (Virusinfektion), Zigarettenrauch und andere Noxen. Zusammenhänge mit Lungentuberkulose wurden beschrieben.

Die Erkrankung kann im jedem Alter auftreten; Manifestationsgipfel liegt zwischen 20.-40. Lj. Ältere Menschen haben offenbar einen milderen Verlauf.

Allgemeinsymptome: Schwäche, Arthralgien, Fieber, Schüttelfrost, Übelkeit, Erbrechen, Gewichtsverlust

Lunge: Husten, Dyspnoe, nicht pleurale Thoraxschmerzen, rezidivierende Lungenblutungen (Lungenblutungen können sich Wochen bis Monate vor der Nierenbeteiligung manifestieren) die u.U. zu einer fulminanten Hämoptoe und dann zu einer schweren Anämie führen können. Etwa 4% der Good-Pasture-Patienten beginnt monosymptomatisch mit einer Lungensymptomatik (Huart A et al. 2016).

Niere: Auftreten einer akuten tubulointerstitiellen Nephritis mit Proteinurie, Hämaturie (bis zu 40% der Patienten haben eine Makrohämaturie), Oligurie (nephritisches Syndrom) sowie schnell fortschreitendes Nierenversagen. 30% der Fälle von Good-Pasture-Syndrom beginnt monosymptomatisch mit einer Nierensymptomatik (Huart A et al. 2016).

Charakteristische Klinik, Bildgebung, Labor (zirkulierenden glomeruläre Anti-Basalmembran-Antikörpern)

• Inspiratorische Rasselgeräusche, evtl. gedämpfter Klopfschall.
• Lungenfunktionstest: Nachweis einer restriktiven Ventilationsstörung. Arterielle Hypoxämie bei Hyperventilation mit Erhöhung des CO-Transferfaktors, durch Bindung an das in den Alveolen befindliche Hämoglobin (in der akuten Blutungsphase).

Bildgebung:

• Radiologisch findet man charakteristische, grobfleckige und konfluierende Lungeninfiltrationen.

Labor:

• Bei leichten Formen Eisenmangelanämie, bei schweren evtl. rascher Hb-Abfall.
• Nachweis von zirkulierenden glomerulären Anti-Basalmembran-Antikörpern im Serum. Etwa 1/3 der Patienten sind auch (zusätzlich) pANCA-positiv (dieses Klientel zeichnet sich durch ein besseres Ansprechen auf eine immunsuppressive Therapie aus).
• Urin: Nachweis einer Mikro-/Makrohämaturie und einer Proteinurie.
• Evtl.: Bronchoalveoläre Lavage: Mit rotbrauner Verfärbung der Lavageflüssigkeit.

Histologie (Alveoläre/renale Gewebebiopsie):

• Nachweis von Anti-Basalmembran-Ak. Bei der direkten Immunfluoreszenz (DIF) Nachweis der linear an der Basalmembran angelagerten IgG-Ak sowie C3.

Idiopathische pulmonale Hämorrhagie,

Hämosiderose

Wegener-Granulomatose (Granulomatose mit Polyangiitis)

Systemischer Lupus erythematodes

Morbus Behcet

Andere Varianten der Rapid progressiven GN (RPGN)

Massiver Blutverlust durch die Lungenblutungen; Hypertonische Krise, Nierenversagen

Im Frühstadium der Erkrankung sofortige tägliche Plasmapheresen (über 2-3 Wochen) bis die Serumkonzentration der Anti-GBM-Antikörper stabil niedrig bleibt.

Ergänzend immunsuppressive Therapie mit Glukokortikoiden (initial 1g Methylprednisolon über 3 Tage, danach symptombezogene Reduktion auf 20 mg p.o./Tag für 6–12 Monate) + Cyclophosphamid (2 mg/kg KG p.o. einmal täglich für 6–12 Monate). Bei Stabilisierung des klinischen Befundes kann Cyclophosphamid gegen das weniger toxische Azathioprin ausgetauscht werden. Therapiedauer insgesamt: 6-9 Monate.

In einem späteren Stadium in dem die Patienten schon dialysepflichtig sind und keine Lungenbeteiligung mehr vorliegt ist weder eine Plasmapherese noch eine immunsuppressive Therapie indiziert.

Die Indikation zur Nierentransplantation kann dann gestellt werden, wenn der Basalmembran-Ak-Titer nicht mehr nachweisbar ist.

Ohne Therapie verläuft das Goodpasture-Syndrom stets letal. Die Prognose ist somit stark abhängig vom Zeitpunkt der Diagnosestellung, da sie rasch-progredient verläuft. Eine präexistente chronische interstitielle Pneumonie verschlechtert die Prognose deutlich (Tashiro H et al. 2017). In größeren Studien beträgt bei rechtzeitiger und suffizienter die Überlebensrate nach 1 Jahr 86.9% (Huart A et al. 2016).

Hämoptysen können ein gutes prognostisches Zeichen sein, da sie zu einer früheren Diagnose führen!

1. Alenzi FQ et al. (2012) Cellular and molecular aspects of Goodpasture syndrome. Iran J Kidney Dis 6:1-8.
2. Fox HL et al. (2001) Goodpasture syndrome: pathophysiology, diagnosis, and management. Nephrol Nurs J 28:305-310.
3. Greco A et al. (2015) Goodpasture's syndrome: a clinical update. Autoimmun Rev 14:246-253.
4. Hellmark T et al. (2014) Diagnosis and classification of Goodpasture's disease (anti-GBM). J Autoimmun 48-49:108-112.
5. Huart A et al. (2016) French Society of Hemapheresis. Outcomes of patients with Goodpasture syndrome: A nationwide cohort-based study from the French Society of Hemapheresis. J Autoimmun 73:24-29.
6. McAdoo SP et al. (2017) Anti-Glomerular Basement Membrane Disease. Clin J Am Soc  Nephrol 12:1162-1172.
7. Tashiro H et al. (2017) Pre-existing chronic interstitial pneumonia is a poor prognostic factor of Goodpasture's syndrome: a case report and review of the literature. J Med Case Rep 11:102.