Mycobacterium-avium-Komplex

Die Bezeichnung Mycobacterium-avium-Komplex (MAC) umfasste primär die beiden Arten M. avium und M. intracellulare, die zu den wichtigsten und verbreitetsten pathogenen Nichttuberkulösen Mykobakterien (NTM) zählen. Diese Spezies können biochemisch und morphologisch nur mit sehr aufwändigen Methoden voneinander unterschieden werden.

Neuerdings wird der MAC-Komplex aufgrund molekularbiologischer Kriterien als eine Gruppierung langsam wachsender Mykobakterien definiert. Die Mitglieder dieses Komplexes sollen in mindestens zwei der folgenden Zielmoleküle entsprechende Werte entweder gegen M. avium ATCC 25291T oder Mycobacterium intracellulare ATCC 13950T aufweisen:

• >99,4 % Sequenzidentität für das vollständige 16S rRNA-Gen, >98,7 % für das partielle (5') 16S rRNA-Gen, >97,3 % für hsp65 und >94,4 % für rpoB-Region V.
• Ein >97. 5 %-Wert in verketteten Analysen von >2500 bp, die 16S rRNA-, hsp65- und rpoB-Gen-Sequenzdaten umfassen, oder ≥85 % durchschnittliche Nukleotididentität mit M. avium ATCC 25291T oder M. intracellulare ATCC 13950T auf der Grundlage von Ganzgenom-Sequenzierungsdaten wird empfohlen.

Nach dieser molekulare Definition besteht der MAC-Komplex derzeit aus 12 gültig publizierten Spezies (van Ingen J et al. 2018) :

• Mycobacterium avium
• Mycobacterium intracellulare
• Mycobacterium chimaera
• Mycobacterium colombiense
• Mycobacterium arosiense
• Mycobacterium vulneris
• Mycobacterium boucheduronense
• Mycobacterium timonens
• Mycobacterium marseillnse
• Mycobacterium yongoense
• Mycobacterium paraintracellulare
• Mycobacterium lepraemurium.

M. avium avium wird typischerweise bei Vögeln nachgewiesen, die nahe verwandte Subspezies M. avium silvaticum vorwiegend bei Ringeltauben (Dhama K et al. 2011; Sweeney RW et al. 2012).

M. avium paratuberculosis ist das infektiöse Agens der „Johne’s Disease“ bei Wiederkäuern. Diese strikt wirtsassoziierte Subspezies kommt normalerweise nicht in der Umwelt vor. Infizierte Kühe können jedoch enorme Mengen an Organismen ausscheiden und so andere Tiere infizieren. Eine ursächliche Beteiligung von M. avium paratuberculosis bei Morbus Crohn beim Menschen wird kontrovers diskutiert.

Für klinisch schwere Erkrankungen wird die Therapie mit täglicher Gabe mit den folgenden Dosierungen empfohlen (Griffith DE et al. 2007):

• Clarithromycin 1000 mg oder Azithromycin 250 mg
• plus
• Rifampicin 600 mg oder Rifabutin 300 mg
• plus
• Ethambutol 15 mg/kg

Für klinisch moderat schwere Erkrankungen (noduläre und bronchiektatische radiologische Manifestation) wird (Griffith DE et al. 2007) hingegen eine intermittierende Therapie an wöchentlich 3 Tagen mit folgenden Dosierungen empfohlen:

• Clarithromycin 1000 mg oder Azithromycin 500 mg
• plus
• Rifampicin 600 mg oder Rifabutin 300 mg
• plus
• Ethambutol 25 mg/kg

Die in den 90er Jahren empfohlene Behandlung mit Rifabutin anstelle von RMP konnte letztlich nicht überzeugen, da die Nebenwirkungsrate von Rifabutin in der Kombinationsbehandlung hoch ist (v. a. Uveitis und Leukopenie) und die klinische Überlegenheit trotz höherer Gewebekonzentrationen und zugleich niedriger Hemmkonzentrationen in vitro gegenüber RMP nicht belegt werden konnte  (Griffith DE et al. 2007). Eine Ausnahme stellt die gleichzeitige antiretrovirale und antimykobakterielle Behandlung AIDS-Kranker dar, für die aufgrund pharmakologischer Interaktionen zwischen Virustatika und Rifamycinen dem Rifabutin der Vorzug zu geben ist.

Die Hinzunahme von SM/Amikacin als viertes Medikament kann bei schweren und ausgedehnten kavernösen M. avium-Infektionen zur schnelleren Keimzahlreduktion in Betracht gezogen werden (Griffith DE et al. 2007). Weitere wirksame Substanzen, die bei Unverträglichkeit anderer Medikamente oder einer Makrolidresistenz in Frage kommen, sind Moxifloxacin, das allerdings im Tierversuch einen gewissen Antagonismus zu Clarithromycin zeigte, und Protionamid, zu dem es allerdings nur Erfahrungswerte gibt, ähnlich wie bei der eng verwandten Substanz Ethionamid. Auch Clofazimin wird als Alternative angesehen (Griffith DE et al. 2007).

Die Behandlungsdauer richtet sich – bei gutem klinischen Erfolg – u. a. nach den mikrobiologischen Befunden. Angestrebt werden sollte, die Therapie so lange fortzuführen, bis die Sputumkulturen über 12 Monate negativ geblieben sind. Hieraus resultieren in der Regel Therapiezeiten von 18 Monaten (Griffith DE et al. 2007).

MAC-Isolate kommen häufig in der Umwelt vor, z. B. in Leitungswasser. Der Nachweis von MAC vor allem aus bronchopulmonalen Proben muss deshalb auf seine klinische Bedeutung sehr kritisch hinterfragt werden.

1. Griffith DE et al. (2007) Am J Respir Crit Care Med 175: 367-416.