Thrombotische MikroangiopathieM31.1

E. Moschcowitz, 1925 (1924)

Ätiologisch unterschiedliche Erkrankungsgruppe mit den Vertretern:

TPP (Thrombotisch thrombozytopenische Purpura - auch Moschcowitz-Syndrom genannt)

und 

HUS (Hämolytisch-urämisches Syndrom - auch Gasser-Syndrom genannt). 

Obwohl umstritten ist, ob es sich dabei um getrennte Entitäten oder um ein Krankheitsspektrum mit unterschiedlichen Organmanifestationen handelt, führen beide zu dem klinischen Bild einer Thrombozytopenie, hämolytischen Anämie und einer unterschiedlich starken endothelialen Schädigung in verschiedenen Organen (Webster K et al. 2014) . Folgende Trias ist charakteristisch:

• Coombs-negative hyämolytische Anämie mit Nachweis von -Fragmentozyten im Blut
• Thrombopenie (mikroangiopathisch-hämoyltische Anämie)
• ischämische Endothelschäden in unterschiedlichen Organen

Die akut auftretende, systemische Gerinnungsstörung mit intravasaler Hämolyse und thrombotischer Mikroangiopathie  (+Anämie) führt abhängig von den betroffenen Gefäßsystemen zu unterschiedlichen Organschädigungen: zentralnervöse und nephrogene Ausfallerscheinungen bis hin zur akuten Nierinsuffizienz (=hämolytisch-urämisches Syndrom HUS), kardiale Komplikationen, respiratorisches Versagen, Sehstörungen, Pankreatitis, Darmischämie. Hautveränderungen sind eher selten.   

Unbehandelt ist die Letalität hoch und liegt bei 72-94% (Rock GA et al. 1991). 

Seltene Erkrankung mit einer Inzidenz von 0,5/100.000 Menschen/Jahr

TPP (Thrombotisch-thrombozytische Pupura)

TPP (angeborene familiäre Form auch Upshaw-Schulman-Syndrom genannt):

• Angeborener Mangel an vWF-cleaving (spaltender) Protease, auch als ADAMTS 13 (ADAMTS = Akronym für  "a desintegrin and metallprotease with thrombospondin-1-like-domains")  bezeichnet, eine Metalloprotease. ADAMTS 13 spaltet die großen von Willebrand Faktor-Multimere, die in den Endothelien synthetisiert und sezerniert werden. Der Enzymmangel führt zur Bildung überlanger vWF-Multimeren. Dies führt zu Endothelschäden in den Kapillaren und zu einer extrakorpuskulären hämolytischen Anämie und letztlich zu Ischämien in den Kapillarendstromgebieten der Organe. Beschrieben sind >100 Mutationen. Je nach zugrunde liegender Mutation sind die Patienten bereits im frühen Kindesalter symptomatisch (etwa 50-60% der Fälle) oder erkranken erst in der 3.-4. Lebensdekade.  

TPP (erworbene sporadische Form):

• Antikörperbildung gegen ADAMTS13; ADAMTS13-Spiegel ist vermindert. Proteaseaktivität während akuter TPP <10% oder nicht mehr nachweisbar. 

________________________________________________________________________________________________

HUS (Hämolytisch-urämisches Syndrom)

Eine thrombotische Mikroangiopathie mit Nierenversagen als Leitbefund wird als hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS) bezeichnet. HUS kann unterteilt werden nach: 

Typisches HUS:

• Am häufigsten ist das HUS nach einer Infektion mit Shigatoxin bildenden Escherichia coli (STEC). Diese Form wird als EHEC-HUS (enterohämorrhagische Escherichia coli, EHEC) oder STEC-HUS  bezeichnet. Selten tritt diese Symptomatik nach einem respiratorischen Infekt mit Streptococcus pneumoniae (SP-HUS) auf.  Auslösend sein können: Schwangerschaft, Infekte (z.B. Infektionen mit Escherichia coli,  Mycoplasma pneumoniae u.a.), Medikamente (Sulfonamide, Östrogene, Tacrolimus, Gemcitabin, Clopedigrel), Kollagenosen. 

Atpisches HUS (5% aller HUS-Fälle):

• ausgelöst durch versch. Mutationen mit Aktivierung des Komplementsystems   

Unterschiedlich;  TPP überwiegend bei jungen Erwachsenen auftretend; HUS bie Säuglingen und  Kleinkindern

Uncharakteristisches Vorstadium. Plötzlicher Beginn mit Fieber, multiplen Thrombosen, Desorientierung, Stupor. Möglich sind Schlaganfall oder plötzlicher Herztod. Nach Amarosi (Amarosi El et al. 1966) werden folgende Symptomen in unterschiedlichen Häufigkeiten (Page EE et al. 2017) gefunden:

• Neurologische Symptome (bis zu 80%): Kopfschmerzen, Verwirrtheit, neurologische Defizite, Krampfanfälle
• Hämolytische Anämie  (100%)
• Thrombopenie (100%)
• Fieber (10%)
• Niereninsuffizienz (=/>Grad 3) (9%)
• Purpura an Haut und Schleimhäuten: Petechien und Ekchymosen (Inzidenzen sind nicht gesichert)  

Für die Therapie steht die Plasmapherese im Vordergrund; ggf. Immunsuppression mit Prednison in hohen Dosen. aber auch Rituximab, Cyclophosphamid u.a.

1. Anarosi EL et al. (1966) Thrombotic thrombopenic purpura: report of 16 cases and review of the literature. Medicine 45: 139-160
2. Kremer Hovinga JA et al. (2017) Thrombotic thrombocytopenic purpura.
   Nat Rev Dis Primers 6:437-454.
3. Kuhne T et al. (2001) Intercontinental Childhood ITP Study Group. Newly diagnosed idiopathic thrombocytopenic purpura in childhood: an observational study. Lancet 358: 2122-2155
4. Moschcowitz E (1925) An acute febrile pleiochromic anemia with hyalin thrombosis of the terminal arterioles and capillaries. Arch Intern Med 36: 89-93
5. Nzerue CM (2002) Thrombotic microangiopathies. N Engl J Med 347: 2171-2773
6. Page EE et al. (2017) Thrombotic thrombocytopenic purpura: diagnostic criteria, clinical features, and
   long-term outcomes from 1995 through 2015. Blood Adv 1:590-600.

7. Webster K et al. (2014) Hemolytic uremic syndrome. Handb Clin Neurol 120:1113-1123.

8. Zheng X et al. (2003) Remission of chronic thrombotic thrombocytopenic purpura after treatment with cyclophosphamide and rituximab. Ann Intern Med 138: 105-108