Overwhelming postsplenectomy infectionD73.0

King und Shumacker 1952

Die „Overwhelming postsplenectomie-Infektion“ ist eine seltene Erkrankung, die jedoch mit einer hohen Mortalität verbunden ist. Sie wird als Septikämie und/oder Meningitis definiert, die in der Regel fulminant, aber nicht notwendigerweise tödlich verläuft. Die Prävalenz des OPSI hat in letzter Zeit zugenommen, da die Splenektomie vor der Einführung der Interferon/Ribavirin-Kombinationstherapie eine klinisch wirksame Behandlung der Hepatitis-C-Virus-assoziierten Thrombozytopenie war. Das Intervall zwischen Splenektomie und Auftreten der OPSI reicht von weniger als 1 Woche bis zu mehr als 20 Jahren.

Splenektomierte Patienten stellen ein erhebliches Infektionsrisiko dar, da die Milz die größte Ansammlung von lymphatischem Gewebe im Körper ist. Die überschießende Postplenektomie-Infektion (OPSI) ist ein schwerwiegender fulminanter Prozess, der eine hohe Sterblichkeitsrate aufweist (Styrt B 1990; Lortan JE 1993).

Wichtige Faktoren zur Stratifizierung des Risikos sind das Alter, in dem die Splenektomie durchgeführt wird, das anschließende Zeitintervall nach der Splenektomie, der Grund für die Splenektomie und der allgemeine Immunstatus des Patienten REF. Säuglinge erwerben erst relativ spät in der Entwicklung von Antikörperantworten spezifische Antikörper gegen abgekapselte Organismen. Es wird empfohlen alle asplenischen Patienten unabhängig von der zugrundeliegenden Ätiologie optimal zu beraten sowie ihnen einen Schutz vor OPSI zu geben, da das erhöhte Risiko einer schweren Sepsis nach Splenektomie nachweislich lebenslang besteht (White BP et al. (1991).

Eine Splenektomie aufgrund einer hämatologischen Erkrankung, einschließlich Thalassämie, hereditärer Sphärozytose, Autoimmunhämolyse, immunthrombozytopenischer Purpura oder Lymphom, scheint ein höheres Risiko zur OPSI zu bergen als eine Splenektomie aufgrund eines Traumas (Weintraub LR 1994). Darüber hinaus weisen Patienten mit hämatologischen und Autoimmunerkrankungen oder Lymphomen eine beeinträchtigte Immunität auf, und Patienten, die sich einer Behandlung wie einer Chemotherapie unterziehen, zeigen häufig verringerte Serum-Immunglobulinspiegel.

Protein-Energie-Mangelernährung (PEM) wird häufig bei zirrhotischen Patienten beobachtet und führt zu einer reduzierten Immunantwort bei Patienten. Insofern sollte bei zirrhotischen Patienten nach Splenektomie ein sorgfältigeres Management für OPSI angewendet werden.

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Erreger bei OPSI: Außerhalb des Milzkreislaufs sind Polysaccharidantigene im Vergleich zu Proteinantigenen nur gering immunogen. Dies trägt dazu bei, dass Polysaccharid-ummantelte Bakterien der Immunantwort und der anschließenden Phagozytose ausweichen. Die Wirtsabwehr gegen Bakterien ist daher entscheidend von der humoralen Immunität und der Produktion von typspezifischen Antikörpern abhängig. Während die Kupffer-Zellen der Leber die meist gut opsonisierten Bakterien beseitigen, widerstehen verkapselte Organismen der Antikörperbindung und werden primär von der Milz entfernt. Eine Sepsis bei asplenischen Patienten kann mit jedem Organismus auftreten; Bakterien, Viren, Pilze oder Protozoen sind ursächlich. Verkapselte Bakterien wie z. B. Streptococcus pneumoniae sind besonders resistent gegen Phagozytose. Ohne die Milz ist die prompte Antikörperproduktion gegen ein neu auftretendes Antigen beeinträchtigt und die Bakterien vermehren sich schnell. Daher ist das Risiko einer invasiven Pneumokokkenerkrankung bei Patienten ohne Milz 12-25-mal höher als in der Allgemeinbevölkerung (Aavitsland P et al. (1994). Folgende eingekapselten Erreger können beim asplenischen Patienten bevorzugt OPSI auslösen: Streptcoccus pneumoniae (50-90 %), Neisseria meningitides, Hemophilus influenzae und Streptococcus pyogenes (25 %).

OPSI kann in jedem Alter auftreten. Kinder sind einem größeren Risiko ausgesetzt OPSI zu entwickeln, insbesondere Kinder < 2 Jahre (Walker W 1976). Die Schätzungen der Inzidenz und des Zeitpunkts der OPSI variieren in der Literatur jedoch stark. Einige Autoren berichten über das größte Risiko für die Entwicklung einer OPSI in den ersten zwei Jahren nach der Splenektomie.

In den frühen Stadien der OPSI treten unspezifische, leichte körperliche Symptome der Postplenektomie auf. Dazu gehören Müdigkeit, verfärbte Haut, Gewichtsverlust, Bauchschmerzen, Durchfall, Verstopfung, Übelkeit und Kopfschmerzen (Brigden ML 1992). Pneumonie und Meningitis sind häufige, schwerere Begleiterscheinungen. Der klinische Verlauf kann aufgrund der hohen Inzidenz von Schock, Hypoglykämie, ausgeprägter Azidose, Elektrolytanomalien, Atemnot und disseminierter intravaskulärer Gerinnung innerhalb von 24 bis 48 h schnell zu Koma und Tod führen (Chaikof EL et al. 1985).

Die Sterblichkeitsrate beträgt trotz aggressiver Therapie (diese umfasst intravenöse Flüssigkeiten, Antibiotika, Vasopressoren, Steroide, Heparin, Erytrozytenkonzentrate, Thrombozyten, Kryopräzipitate und frisches gefrorenes Plasma) 50-70 % (Green JB et al. 1986).

Der spätere klinische Verlauf spiegelt häufig die Symptomatik des Waterhouse-Friderichsen-Syndroms (WFS) wider. Bei Autopsie kann eine bilaterale Nebennierenblutung gefunden werden. Der Mechanismus, der die Splenektomie mit dem Waterhouse-Friderichsen-Syndrom verbindet, ist nicht bekannt. Weitere möglichen Ursachen des OPSI sind Verlust der phagozytären Funktion der Milz, abnehmende Immunglobulinspiegel im Serum, eine Suppression der Lymphozytensensitivität oder eine Veränderung des Opsoninsystems (Shatz DV 2005) .

Zusammenfassende klinische Merkmale der OPSI

• Kryptische Infektion (kein offensichtlicher Herd)
• Kurze, unspezifische Prodromalsymptome
• Massive Bakteriämie mit eingekapselten Bakterien-Spezies
• Septischer Schock mit disseminierter intravaskulärer Gerinnung
• Ausgeprägte Virulenz: 50% bis 70% Sterblichkeit
• Tod tritt innerhalb von 24 bis 48 h ein

Situations-adaptierte Intensivmaßnahmen.

Prävention: Die Prävention bei immungeschwächte Patienten, die sich einer Splenektomie unterzogen haben, ist extrem wichtig. Funktionell oder anatomisch asplenische Patienten haben im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung ein erhöhtes Risiko einer Infektion durch verkapselte Organismen. Zu den verfügbaren Impfstoffen für die häufigsten Organismen gehören der 23-valente Pneumokokken-Polysaccharid-Impfstoff, ein 7-valenter protein-konjugierter Pneumokokken-Impfstoff, der Impfstoff gegen Hemophilus influenzae Typ B und der Meningokokken-Impfstoff. Der Pneumokokken-Impfstoff auf Polysaccharid-Basis wird für alle Erwachsenen mit erhöhtem Risiko für eine Pneumokokken-Infektion empfohlen, insbesondere für Patienten mit Asplenie (Musher DM et al. 2005).

Die Centers for Disease Control and Prevention in den USA (Auffrischungsimpfung alle 6 Jahre) und das britische Committee for Standards in Haematology (Auffrischungsimpfung alle 5-10 Jahre) empfehlen die Auffrischungsimpfung zur Vorbeugung von OPSI, betonen aber gleichzeitig, dass häufig kürzere Intervalle zwischen den Auffrischungsimpfungen notwendig sind, um die Antikörperkonzentrationen auf einem Niveau zu halten, das mit hoher Wahrscheinlichkeit ausreicht, um einen Schutz zu bieten.

1. Brigden ML (1992) Overwhelming postsplenectomy infection still a problem. West J Med. 157:440–443.
2. Chaikof EL et al. (1985) Fatal overwhelming postsplenectomy infection. Am J Surg 149:534–539.
3. Green JB et al. (1986) Late septic complications in adults following splenectomy for trauma: a prospective analysis in 144 patients. J Trauma 26:999–1004.
4. Lortan JE (1993) Management of asplenic patients. Br J Haematol 84:566–569.
5. Musher DM et al. (2005) Administration of protein-conjugate pneumococcal vaccine to patients who have invasive disease after splenectomy despite their having received 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine. J Infect Dis191:1063–1067.
6. Shatz DV (2005) Vaccination considerations in the asplenic patient. Expert Rev Vaccines 4:27–34.
7. Styrt B (1990). Infection associated with asplenia: risks, mechanisms, and prevention. Am J Med 88:33N–42N.
8. Walker W (1976) Splenectomy in childhood: a review in England and Wales, 1960-1964. Br J Surg. 63:36–43.
9. White BP et al. (1991) Overwhelming postsplenectomy sepsis twenty-two years after operation risks management and prevention. S D J Med 44:317–320.
10. Weintraub LR (1994) Splenectomy: who, when, and why? Hosp Pract (Off Ed) 29:27–34.