Endokarditis, abakterielleI38
Synonym(e)
Erstbeschreiber
Die Libman- Sacks- Endokarditis wurde 1924 erstmals von Emanuel Libman und Benjamin Sacks in New York bei vier Patienten beschrieben (Ibrahim 2022).
Den Begriff einer „Endokardialen Fibroelastose“ (EFE) prägten 1943 Weinberg et al. Zuvor war die Erkrankung als „fötale Endokarditis“ bezeichnet worden (Sana 2022).
Im Jahre 1936 beschrieb W. Löffler als Erster die nach ihm benannte „Löffler- Endokarditis“ (Mubarik 2022).
Definition
Unter einer abakteriellen Endokarditis versteht man eine Entzündung des Endokards, die durch autoimmunologische Prozesse oder durch thrombotische Ablagerungen auf Grund von Gerinnungsstörungen im Rahmen schwerwiegender Allgemeinerkrankungen ausgelöst wird (Buchta 2004).
Einteilung
Die abakterielle Endokarditis kann auftreten als:
- E. rheumatica (auch als E. verrucosa bezeichnet):
Diese Form der Endokarditis tritt als allergische Reaktion auf eine Infektion mit Beta- hämolysierenden A- Streptokokken auf (Schaps 2007).
Hierbei handelt es sich um die kardiale Manifestation eines systemischen Lupus erythematodes. Es findet sich typischerweise eine sterile Vegetation der Herzklappen, die ein erhebliches Risiko für eine zusätzliche infektiöse Endokarditis beinhaltet (Ramiandrisoa 2019).
- Endomyocarditis eosinophilica (auch als „Löffler- Endokarditis“ oder „marantische Endokarditis“ bezeichnet):
Diese Erkrankung stellt eine durch Eosinophilie ausgelöste restriktive Kardiomyopathie dar (Mubarik 2022). Man differenziert dabei zwischen einer akuten und einer subakuten Verlaufsform (Herold 2022)
- Mischform:
Bei der Mischform kommt es auf dem Boden einer abakteriellen Endokarditis zu einer zusätzlichen infektiösen Endokarditis (Herold 2022).
Vorkommen/Epidemiologie
Die Inzidenz der nicht- infektiösen thrombotischen Endokarditis (NITE) lag in einer großen autoptischen Serie von Bussani et al. bei 3,7 %. Eine NITE tritt häufiger an bereits vorbestehenden Klappenläsionen auf und ist oft vergesellschaftet mit bösartigen Neubildungen, Leberzirrhose, Autoimmunerkrankungen, Tuberkulose bzw. einem hyperkoagulierten Zustand (Sekar 2021).
- E. rheumatica (verrucosa):
Sie zählt zu der am häufigsten vorkommenden Form der abakteriellen Endokarditis und tritt ca. 1 – 3 Wochen nach einer Infektion mit Beta- hämolysierenden A- Streptokokken auf (Herold 2022). Die meisten erworbenen Herzklappenfehler sind auf eine rheumatische Endokarditis zurückzuführen (Buchta 2004).
Die E. rheumatica tritt besonders häufig in Entwicklungsländern auf (Sekar 2021).
Sie zählt zu den selten vorkommenden Erkrankungen (Sadeghpour 2021) und tritt bei 6 – 11 % der Patienten mit systemischem Lupus erythematodes auf, laut autoptischer Studien sogar bei bis zu 50 %. Im Rahmen von Malignomen liegt die Prävalenz bei 1,25 % (Prävalenz der Allgemeinbevölkerung liegt bei 0,25 %). Zusammen mit dem Antiphospholipidsyndrom zeigt sich eine Prävalenz von 33 % (Ibrahim 2022).
- Endomyocarditis eosinophilica:
Diese Erkrankung stellt eine seltene Manifestation des hypereosinophilen Syndroms (HES) dar. Die jährliche Inzidenz liegt bei 0,036 Patienten pro 100.000. Die Erkrankung tritt bevorzugt in gemäßigten und tropischen Gebieten Asiens, Afrikas und einigen Gebieten Südamerikas auf. Eine Geschlechterdisposition besteht nicht (Mubarik 2022).
Ätiopathogenese
- E. rheumatica (verrucosa):
Sie stellt eine durch Beta- hämolysierende A- Streptokokken ausgelöste Erkrankung dar und eine Teilerscheinung einer Pankarditis, die beide als Komplikation eines rheumatischen Fiebers auftreten können (Herold 2022).
Sie wird i. d. R. durch einen systemischen Lupus erythematodes (SLE) ausgelöst (Herold 2022). Man findet sie aber auch im Zusammenhang mit malignen Erkrankungen und dem Antiphospholipid- Syndrom (Ibrahim 2022).
- Endomyocarditis eosinophilica:
Bei dieser Erkrankung handelt es sich um eine restriktive Kardiomyopathie, dessen Ursache bislang unbekannt ist (Mubarik 2022).
Sie kann im Rahmen verschiedener Erkrankungen auftreten wie z. B. bei Asthma bronchiale, Hodgkin- und Non- Hodgkin- Lymphomen, eosinophiler Leukämie, idiopathischer Hypereosinophilie, Polyarthritis nodosa, Lungenkarzinom (Herold 2022).
Pathophysiologie
Die Pathologie der abakteriellen Endokarditis ist bislang unklar. Es scheinen bei der anfänglichen Entwicklung eine Endothelverletzung im Rahmen eines hyperkoagulierbaren Zustandes eine Rolle zu spielen, ebenso Interleukine. Beides kann zu Ablagerungen von Thrombozyten und entzündlichen Molekülen im Bereich der betroffenen Herzklappen führen (Ibrahim 2022).
Lokalisation
- E. rheumatica (verrucosa):
Diese spielt sich bevorzugt an den Schließungsrändern der Mitral- und Aortenklappe ab (Herold 2022). Es kann durch Gefäßeinsprossung und bindegewebige Vernarbung zu einer Stenose der betroffenen Klappe(n) kommen. Falls es zu einer vertikalen Schrumpfung der Klappe kommt, resultiert daraus eine Insuffizienz der Klappensegel (Lohr 2002).
Hierbei finden sich größere Fibrintropfen, sog. verruköse Klappenanomalien (Kasper 2015) am häufigsten auf der Mitralis-, Aorten- und Pulmonalklappe (Herold 2022).
Diese Läsionen können embolisieren oder sich infizieren, verursachen aber nur selten hämodynamisch bedeutsame Klappenregulationen (Kasper 2015).
Begleitet wird die E. Libman- Sacks häufig von einer Pleuritis und Perikarditis (Herold 2022).
- Endomyocarditis eosinophilica:
Sie befällt vorwiegend das Endokard der rechten Herzkammer. Die Wand des Endokards wird durch eine zelluläre Infiltration eosinophiler Granulozyten verdickt (Herold 2022).
Klinisches Bild
- E. rheumatica (verrucosa):
Neben den Symptomen des rheumatischen Fiebers (s. d.), treten erneut Fieber und wandernde Schmerzen der großen Gelenke auf. Auskultatorisch findet sich ein neu aufgetretenes Herzgeräusch (Braun 2022). Es können außerdem Symptome einer Klappenschädigung bestehen (s. a. Mitralstenose / Mitralinsuffizienz / Aortenstenose / Aorteninsuffizienz [Buchta 2004]), Chorea minor (tritt nur selten auf), subkutane Rheumaknötchen, Erythema nodosum, Erythema anulare marginatum (Braun 2022; Buchta 2004).
Die Erkrankung verläuft meistens asymptomatisch. Die häufigste Erstpräsentation ist eine systemische Thromboembolie (Sadeghpour 2021).
- Endomyocarditis eosinophilica:
In ca. 60 % der Fälle klagen die Patienten über Dyspnoe, gefolgt von thorakalen Schmerzen, Husten, Müdigkeit und Gewichtsverlust (Mubarik 2022). Es können auch Zeichen einer akuten Herzinsuffizienz und Arrhythmien bestehen, die lebensbedrohlich sein können. Ebenso kann es zum Auftreten eines intrakardialen Thrombus kommen (Mubarik 2022).
Diagnostik
Die Diagnose einer NITE wird i. d. R. bei Patienten mit wiederholter Blutkultur- negativer Endokarditis in Betracht gezogen. In > 75 % der Fälle ist eine NITE mit einem systemischen Lupus erythematodes bzw. einem malignen Geschehen vergesellschaftet. Von daher sind Anamnese und Untersuchungen mit besonderem Fokus auf extrakardiale Manifestationen (insbesondere die Computertomographie und Echokardiographie) richtungsweisend (LeBot 2018).
E. rheumatica (verrucosa):
Ausführliche Anamnese (8 – 14 Tage zuvor bestehender Beta- hämolysierender Streptokokken A- Infekt), Laborbefunde (Braun 2022).
Bei V. a. eine Libman- Sacks- Endokarditis sollten neben den üblichen Laboruntersuchungen auch noch die Abklärung einer Hyperkoagulation erfolgen, ebenso Lupus- Antikoagulanz und die Bestimmung der Antiphospholipid- Antikörper.
Es sind außerdem mindestens 3 Sätze von Blutkulturen zu entnehmen.
Ein sicherer Nachweis kann ausschließlich durch den Nachweis von Thrombozyten- Thromben erfolgen (Ibrahim 2022).
Endomyocarditis eosinophilica:
Der Goldstandard der Diagnostik ist die Endomyokardbiopsie. Da diese mit erheblichen Risiken verbunden ist, bevorzugen Kliniker die kardiale Magnetresonanz- Tomographie (s. „Bildgebung“) (Mubarik 2022).
Bildgebung
Transthorakale Echokardiographie
Bei V. a. eine abakterielle Endokarditis sollte zunächst eine zweidimensionale transthorakale Echokardiographie (TTE) erfolgen. Hierbei zeigen sich Vegetationen der Klappen, besonders linksseitig (Ibrahim 2022).
Transösophageale Echokardiographie:
Da bei dieser Untersuchung sowohl Sensitivität als auch Spezifität deutlich höher sind als bei der transthorakalen Echokardiographie, sollte die transösophageale Untersuchung bei einem V. a. eine abakterielle Endokarditis stets erfolgen (Ibrahim 2022). Hierbei können nachweisbar sein:
- unregelmäßige Grenzen
- heterogene Echodichte
- Fehlen einer unabhängigen Bewegung (deutet auf verruköse Vegetationen hin)
- Regurgitationen der betroffenen Klappe(n) (Ibrahim 2022)
Kardiale Magnetresonanz- Tomographie (CMR)
Diese spielt insbesondere bei der Diagnostik der Endomyocarditis eosinophilica eine große Rolle, da sie hinsichtlich der Diagnostik eines ventrikulären Wandthrombus spezifischer ist als die transthorakale und die transösophageale Echokardiographie (Mubarik 2022).
Eine CMR mit Gadolinium sollte zur Differenzierung zwischen Entzündung und Fibrose durchgeführt werden, da hierbei die Intensität des verzögerten Enhancements bei einer Fibrose deutlicher ist als bei einer Entzündung (Mubarik 2022).
Labor
- E. rheumatica (verrucosa):
- BSG- Erhöhung
- CRP- Erhöhung
- Antistreptolysintiter (bei 80 % nachweisbar, aber nicht als Verlaufsparameter geeignet) (Braun 2022)
Hierbei fehlen typischerweise klinische und laborchemische Zeichen einer Entzündung. Die Blutkulturen sind negativ (Sadeghpour 2021).
- Endomyocarditis eosinophilica:
Kennzeichnend hierfür ist eine Hypereosinophilie (Salih 2021). Die E. eosinophilica ist immer mit einer Vermehrung eosinophiler Granulozyten verbunden (Herold 2022). Diese hält i. d. R. bis zu 6 Monate nach Erkrankungsbeginn an (Mubarik 2022).
Histologie
Die Vegetationen bestehen in erster Linie aus:
- mononukleären Zellen
- Fibrin
- Thrombozyten- Thromben (Ibrahim 2022).
E. rheumatica (verrucosa):
- Nachweis von Fibrin- und Thrombozytenaggregation (Sekar 2021)
- aktive Verrucae bestehen aus:
- Fibrinklumpen mit fokaler Nekrose
- abgeheilte Läsionen aus:
- vaskularisiertem dichten Faser- und Narbengewebe (Ibrahim 2022).
Endomyocarditis eosinophilica:
- Verdickung beider Ventrikel durch Fibrosierung
- degranulierte Eosinophilie und eosinophiles kationisches Protein im Endokard
- aktivierte Eosinophilie im myokardialen Interstitium
- große wandständige Thromben können sowohl im rechten als auch im linken Ventrikel vorhanden sein
- Entzündung der kleinen intramuralen Koronargefäße (Mubarik 2022)
Differentialdiagnose
- E. rheumatica (verrucosa):
- Bakterielle Endokarditis (Burg 2008)
- bakterielle Endokarditis
- Tumoren (Sadeghpour 2021)
- rheumatische Klappenerkrankung
- atriales Myxom
- degenerative Herzklappenerkrankung
- Fibroelastom
- Cholesterin- Embolie- Syndrom (Ibrahim 2022)
- Endomyocarditis eosinophilica:
- Churg- Strauss- Syndrom
- medikamenteninduzierte Überempfindlichkeitsreaktion
- tropische Endomyokardfibrose (Mubarik 2022).
Komplikation(en)
- E. rheumatica (verrucosa):
- Klappendestruktion
- Herzinsuffizienz (Jung 2021)
- E. Libman- Sacks: Die fibrinösen Läsionen der betroffenen Klappe können führen zu einer:
- Embolie
- Infektion
- sehr selten zu Regurgitationen der Klappe (Kasper 2015)
- Perikarditis (Herold 2022)
- Endomyocarditis eosinophilica:
- Beteiligung des Myokards (Herold 2022)
- Thromboembolien
- Herzinsuffizienz (Salih 2021)
- Myokardischämie
- Aortenklappenstenose (Mubarik 2022).
Therapie
Bei allen Erscheinungsformen der abakteriellen Endokarditis steht die Behandlung der Grunderkrankung im Vordergrund.
Dazu zählen Glukokortikosteroide bei SLE bzw. bei einer Hypereosinophilie sowie Tyrosinkinasehemmer wie z. B. Imatinib (Handelsname Glivec) bei Mitbeteiligung des Myokards bzw. bei einer Hypereosinophilie (Herold 2022).
Oftmals ist eine kurative Antikoagulation erforderlich (LeBot 2018).
- E. rheumatica (verrucosa):
- Penicillin, Dosierungsempfehlung: 1 Mega Penicillin / d für mindestens 10 Tage, anschließend p. o. z. B. mit Baycillin 3 x 400.000 I. E. / d (Buchborn 2013).
- nichtsteroidale Antirheumatika
- Kortikosteroide (Buchta 2004), Dosierungsempfehlung: 50 mg / d Prednison, wöchentliche Reduktion der Dosis um 10 mg, längere Erhaltungsdosis von 20 mg / d. Dauer der Behandlung: mindestens 6 Wochen (Buchborn 2013).
In einer Studie aus dem Jahre 2021 zeigten Roldan et al., dass durch eine kombinierte entzündungshemmende und antithrombotische Therapie die Notwendigkeit einer mit hohem Risiko verbundenen Herzklappenoperation mitunter vermieden werden kann (Sadeghpour 2021).
- Endomyocarditis eosinophilica:
- Behandlung der Grunderkrankung
- Antikoagulanzien (Buchta 2004)
Operative Therapie
Die Indikation für eine Herz- Operation ist bislang nicht genau definiert. Die vorliegenden Daten deuten jedoch darauf hin, dass die optimale Behandlung der Grunderkrankung vor einem operativen Eingriff von größter Bedeutung ist (LeBot 2018).
Verlauf/Prognose
- E. rheumatica (verrucosa):
Die Prognose ist abhängig von den aus der Erkrankung resultierenden Klappenschädigungen (Reinhardt 2004).
Die Prognose wird auf Grund klinischer Beobachtungen insgesamt als schlecht angesehen, da sich oftmals wiederkehrende thromboembolische Ereignisse, kognitive Beeinträchtigungen und Tod auftreten. Hierbei sind aber weitere Studien zur prognostischen Beurteilung erforderlich (Ibrahim 2022).
- Endomyocarditis eosinophilica:
Aufgrund der Seltenheit der Erkrankung ist eine eindeutige Mortalität bislang nicht definiert. Steroid- Responder haben eine gute Prognose, Nicht- Steroid- Responder eine schlechte (Mubarik 2022).
Literatur
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