Hämostase

Pathophysiologie der Hämostase.

Primäre Blutstillung mit Bildung eines Abscheidungsthrombus. Eine Verletzung der Gefäßwand  mit Diskontinuität des Endothels und Freilegung des Kollagens führt zur initialen Freisetzung von ADP. Hierdurch kommt es zu einer Akitiverung der Thromboyzten.

An diesem ersten Schritt der Blutstillung sind die Faktoren:

• Thromboxan A2, das aus den Thrombozyten selbst freigesetzt wird
• PAF (plättchenaktivierenden Faktor) aus Phospholipiden der Zellmembran
• Adenosindiphosphat (ADP)
• Adrenalin

beteiligt.  Es tritt ein Vasospasmus mit Verlangsamung der Blutströmung ein, die ca. 10 Sekunden dauert; dies stimuliert die Adhäsion von Thrombozyten an den von-Willebrand-Faktor (vWF) des Endothels. Dieser wird zusammen mit  Faktor VIII aus den sog. Weibel-Palade-Körperchen des Endothesl freigesetzt. Der von-Willebrand-Faktor initiiert die Aggregation von aktivierten Thrombozyten indem er sich an die GPllb-/GPIIIa-Rezeptoren anheftet. Insbesondere unter hohem Scherstress bindet der vWF an diese Rezeptoren der Blutplättchen. Lässt der Scherstress nach, binden die Plättchen vermehrt direkt an dem freigelegten Kollagen des Endotehldefektes.

Es kommt zu einer Rückbildung des Vasospasmus und damit zu einer Verbesserung der Blutströmung und einer raschen Bildung eines (weißen) Abscheidungsthrombus mit vielen Thrombozyten. Nach der Adhäsion und nach der Aktivierung der Thrombozyten werden die Integrinrezeptoren GpIIb/GPIIIa aktiviert. Durch die thrombozytenaktivierenden Substanzen wie Thrombin, ADP, Thromboxan A2, Kollagen, PAF, Serotonin und Adrenalin erfolgt eine Konformationsänderung der GPIIb/GPIIIa-Rezeptoren, sodass hochaffine Bindungsstellen für das Fibrin aktiviert werden.

Über diese Rezeptor kommt es zur Bindung von Fibrin an die Thrombozyten, wobei die Fibrinpolymere die Thrombozyten untereinander vernetzen. Zusätzlich bindet der Fibrinrezeptor auch an das Fibronektin im subendothelialen Bereich. Die Thrombozytenaggregation entsteht zum einen durch Kontaktadhäsion. Es ließ sich zeigen, dass auch Thrombozyten über Distanzen von 25 um durch elektrische Anziehung zusammengeführt werden und aggregieren. Die erste Phase der Thrombozytenaggregation bezeichnet man als visköse Metamorphose.

Durch die Anheftung von Fibrin an die GPIIb/GPIIIa-Rezeptoren kommt es zu einer Vernetzung der Thrombozyten. In diesem Stadium ist das Fibrin löslich. Durch Einwirkung des Faktors XIIIa werden die Polymerisate verfestigt und unlöslich. Dieser Vorgang wird als die erste Phase der Aggregration bezeichnet. In diesen vernetzten Thrombus werden jetzt Erythrozyten eingebunden (roter Thrombus). Der Prozess der Thrombozytenanheftung erfolgt zunächst über einen lockeren Kontakt, das „tetherin“, gefolgt von dem „platelet rolling“, zum endgültigen Anheften. In einem weiteren Schritt kommt es zu einer Retraktion und einer Verfestigung des Thrombus sowie zu einer Quervernetzung.

In der Phase, in der der Gefäßspasmus nachlässt, wächst der Plättchenthrombus sehr schnell, weil durch die verbesserte Durchblutung mehr Thrombozyten an den Ort des Geschehens gebracht werden. Durch die Strömungskräfte im Bereich der Läsion werden kleinere Thromben, deren Fibrinfasern noch nicht ausreichend stabilisiert sind, abgerissen und verschleppt. Diese kleinen Embolien nennt man „white bodies“. Bei den zunehmend zu dem Thrombus beitragenden Plättchen, die sich rasch anheften,  kommt es zur Entleerung der alpha-Granula und der „dense bodies“, sodass rasch große Mengen Thrombaxan A2, plättchenaktivierendem Faktor (PAF) und Adenosinphosphat durch Membrankanäle ausgeschüttet werden, die ihrerseits den Prozess beschleunigen.

Zweite Phase der Thrombusbildung: Weiterhin werden von den alpha-Granula Fibrinogen, Fibronektin, vWF, hoch molekularen Kininogen, Faktor V und Plasminogenaktivatorinhibitor 1 freigesetzt. Eine weitere Aktivierung der Plättchen erfolgt durch Thrombin und Kollagen. Durch sie werden prokoagulatorische Phospholipide von der Innenseite der Plättchenmembran nach außen gestülpt. Durch diesen Aktivierungsvorgang werden die Faktoren IXa, VIIa, Xa und Va gebunden, sodass der Tenase- und Prothrombinasekomplex gebildet werden kann. Gleichzeitig wird Thrombospondin freigesetzt, das Fibrinogen, Fibronektin, den VWF und Kollagen über das Glykoprotein IIb/IIIa stärker miteinander verbindet.

Die dritte Phase der Thrombusbildung besteht in der Retraktion des Thrombozytenpfropfes. Hierdurch wird zunächst die lose Struktur des Thrombozytenaggegates stabilisiert und stärker an die Gefäßwand gebunden. Die Thrombozyten kleben aneinander und verlieren ihre ursprüngliche Form und wandeln sich von runden Scheiben in längliche Körper um. Das zwischen dem Fibrin-Thrombozytennetz liegende Serum wird ausgepresst, Lysosomen der Thrombozyten werden freigesetzt, die Gefäßwandläsion ist verschlossen.

1. HA Neumann (2014) Das Gerinnungssystem. ABW-Wissenschaftsverlag GmbH Berlin