Knoten

Umschriebene, feste, halbkugelige oder auch asymmetrisch konfigurierte Substanzvermehrung (Knoten > 1,0 cm). Ein Knoten überschreitet immer die Größe einer Papel.

Ein Knoten kann in der Dermis aber auch tief in der Subkutis lokalisiert sein. Ursächlich liegt einem Knoten eine neoplastische (benigne oder maligne) oder entzündliche Zellvermehrung zugrunde.

Histologische Substrate der Knotenbildung sind am häufigsten Entzündungen, Ablagerungen von Fremdstoffen, Neoplasien oder Gewebehyperplasien.

Eine klinische Einteilung knotiger Hauterkrankungen, die zu differentialdiagnostischen Wertungen führt, kann nur nach klinisch-morphologischen Kriterien erfolgen. In dieser Einteilung werden die Farbe eines Knotens sowie die Lage des Knotens in Haut und Subkutis berücksichtigt. Die Lage eines Knotens in Haut und Subkutis ist durch einfache Palpation zu ermitteln, und ist vor Anwendung einer weiteren diagnostischen Einordnung zu erheben. Weitere wichtige diagnostische Kriterien sind subjektive Empfindungen wie "Schmerzhaftigkeit".

• Knoten sind feste Hauterhabenheiten oder Hautindurationen, die größer als eine Papel (> 1,0 cm) sind. Ein Knoten kann das Hautniveau deutlich überragen, aber auch darunter, in der Tiefe der Haut oder im subkutanen Fettgewebes liegen und die Haut nur sekundär involvieren. Liegt der Knoten im subkutanen Fettgewebe wird die ansonsten intakte Haut nur über dem Knoten gespannt; sie bleibt über dem eigentlichen Prozess verschieblich.
• Der Begriff "Tumor" wird synonym mit Knoten benutzt, wenngleich er auch im allgemeinen Sprachgebrauch vermehrt mit einer "bösartigen" Hautgeschwulst gleichgesetzt wird.
• Wie bei allen morphologischen Indizes sind weitere subjektive und objektive Phänomene für die Effloreszenzencharakteristik wichtig, so die Lokalisation. Juxtaartikuläre Knoten werden an rheumatische oder rheumatoide Prozesse denken lassen. Knoten am Kapillitium sind zu einem Großteil Neubildungen, ausgehend von den Haarfollikeln. Bei Knotenbildungen im Gesichtsbereich treten maligne Geschwülste ( Basalzellkarzinom, Plattenepithelkarzinom) in den Vordergrund der diagnostischen Überlegungen.
• Für die differentialdiagnostische Wertung eines Knotens wird weiterhin die Charakteristik der überlagernden Haut gewertet wie deren Farbe, Zeichen der Atrophie oder der Einschmelzung (hieraus lassen sich Hinweise auf den unterlagernden Prozess ziehen). Eine verruköse Oberfläche ist i.A. durch eine Proliferation des Oberflächenepithels verursacht.
• Neben der Farbe "Rot" (z.B. durch Hyperämie oder Blutung verursacht), sind weitere Farben wie Gelb, Braun oder Schwarz geeignet, wichtige Rückschlüsse auf die proliferierenden oder agierenden Zellsysteme zu geben. Braun und Schwarz beschreiben melanozytäre oder hämosiderotische Knoten. Gelb stellen sich z.B. Fett-speichernde Knoten dar. Die Farbe "Rot" ist durch eine Erhöhung der Erythrozytenzahl/Gewebeeinheit hervorgerufen.  
• Die rote Farbe eines Knotens verbunden mit Schmerzhaftigkeit lässt auf dessen entzündliche Natur schließen. Beispiele sind die entzündlichen, zystischen Knotenbildungen bei der Akne vulgaris. Aus dem isolierten Akneknoten lässt sich die Diagnose Acne vulgaris nicht stellen. Erst die typische Umgebung mit Pusteln und Komedonen, die klinische Symptomatik lässt blickdiagnostisch die Diagnose "entzündliche Knotenbildung" hier im Rahmen der Acne vulgaris sicher zu.
• Die homogen geröteten, mit glatter Oberfläche gekennzeichneten, festen schmerzlosen Knoten des kutanen B-Zell-Lymphoms sind rein morphologisch nicht ohne weiteres als maligne lymphatische Neoplasie zu diagnostizieren. Er lässt aufgrund seiner Farbe durchaus Überlegungen an einen entzündlichen Prozess zu. Dagegen spricht meist jedoch die Anamnese (häufig lange Bestandsdauer > 6 Monate) und Schmerzlosigkeit. Bei Vorliegen einer derartigen Symptomenkonstellation bedarf es der weiteren tief gestaffelten diagnostischen Abklärung mit Labor und Histologie.
• Der Tastbefund ist für die Knotencharakteristik von großer Bedeutung. In diesen gehen Konsistenz, Verschieblichkeit gegenüber der Umgebung mit ein, ebenso das Symptom Schmerzhaftigkeit.
  • Bei einem derben Knoten wird man differentialdiagnostisch in erster Linie an eine gut- oder bösartige Neoplasie denken.
  • Sehr derb stellen sich Keloide als gutartige Bindegewebstumoren oder das Dermatofibrosarcoma protuberans als maligner Bindegewebstumor dar.
  • Prall elastisch tasten sich zystische Knoten wie Atherome oder Synovialzysten.
  • Weich pendulierend palpabel sind Dermatofibrome oder Neurofibrome der Haut.

1. Altmeyer P (2007) Dermatogische Differenzialdiagnose. Der Weg zur klinischen Diagnose. Springer Medizin Verlag, Heidelberg
2. Nast A, Griffiths CE, Hay R, Sterry W, Bolognia JL. The 2016 International League of Dermatological Societies' revised glossary for the description of cutaneous lesions. Br J Dermatol. 174:1351-1358.

3. Ochsendorf F et al. (2017) Untersuchungsgang und Effloreszenzenlehre. Hautarzt 68: 229-242